Les journées SPMP 2018 se tiendront sur Rennes les lundi 5 et mardi 6 Novembre 2018 sur le site du couvent des Jacobins
Appel à communication : le comité scientifique des journées s'active pour renvoyer des réponses aux professionnels ayant formulé une proposition à partir de la semaine du 4 Juin 2018! Merci d'ores et déjà à tous pour vos très nombreuses propositions!
Editorial mai 2018
Les soins pénalement ordonnés sont-ils légaux ?
Suite
Obligation de soin en pratique
Dans les suites du deuxième éditorial de février où je posais la question de la légalité de l’obligation de soin (OS) et de l’injonction de soin (IS) en considération du laconisme de l’information donnée et du consentement « forcé », examinons maintenant pour quelles raisons le déroulement de l’obligation de soin est si chaotique.
Rappelons que l’OS est la conséquence d’une décision de justice souvent prise sans avis médical, mais en fonction des caractéristiques de l’infraction : consommation de toxiques, violences physiques, mais aussi sexuelles, notamment pour ces dernières infractions, dans les cas de pénurie de médecins coordonnateurs, les juges vont opter pour une OS plutôt qu’une IS. L’OS accompagne le plus souvent une condamnation avec sursis et mise à l’épreuve (SME) ou peut être ordonnée, moins fréquemment, avant condamnation dans le cadre d’un contrôle judiciaire. Le contrôle du respect des mesures qui s’impose à la personne condamnée est assuré par un conseiller pénitentiaire d’insertion et de probation (CPIP) rattaché au service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP) qui en rend compte au juge d’application des peines (JAP). Pour une personne en attente de jugement, en contrôle judiciaire (CJ), la surveillance de la mesure peut être assurée par un organisme agréé en matière de contrôle judiciaire qui informera l’autorité judiciaire qui a prononcé la mesure (comme un juge d’instruction par exemple) de son déroulement.
Le justiciable se présentera au centre médico-psychologique assez rapidement après la condamnation en énonçant le plus souvent qu’il vient à la demande du juge, sans se plaindre d’un quelconque trouble, banalisant ou cachant les motifs de sa condamnation sans pour autant présenter de documents. On peut s’étonner de l’absence de « documents-preuves », mais il y a fréquemment un important délai entre le temps de la condamnation et la mise à disposition du jugement, même si le rendez-vous n’a pu être donné dans des délais raisonnables.
Que se passe-t-il alors ?
Les soignants confrontés à des personnes non demandeuses et dont la pathologie n’est pas évidente, réagissent souvent avec irritation. Lors d’une réunion de travail récente sur mon hôpital entre soignants, juge d’application des peines et service pénitentiaire d’insertion et de probation afin d’améliorer le dispositif des soins pénalement ordonnés (SPO) et mieux connaitre nos façons de travailler réciproque, les psychiatres ont pu expliquer le décalage existant entre la clinique habituelle des personnes consultant en CMP hors obligations judiciaires et celle des personnes en OS. Il s’agit d’une des principales raisons du piètre « rendement » de ce dispositif. Quand les CMP ont de très nombreuses sollicitations pour recevoir des personnes demandeuses de soin pour troubles dépressifs, anxieux ou psychotiques, ils ne peuvent être que réticents pour recevoir des personnes peu motivées, non atteintes de troubles mentaux avérés, mais souffrant le plus souvent de troubles de la personnalité dont le traitement n’est pas simple et peu consensuel. Si les JAP, les CPIP, voire aussi le personnel pénitentiaire passaient quelque temps dans un service de psychiatrie recevant des personnes souffrant de troubles psychiatriques aigus ou chroniques, ils relativiseraient probablement leur manière d’appréhender la maladie mentale.
Ce dernier point est une deuxième raison des freins à la bonne tenue d’une OS. Les psychiatres, psychologues ou infirmiers ne sont le plus souvent pas à l’aise avec ces décisions de justice. Il faut un intérêt particulier porté à ces situations « psycho-légales » pour que des organisations de soin en permettent une réalisation effective. Ces prises en charge requièrent du temps et relèvent essentiellement de démarches psychothérapeutiques, nécessitant un travail préalable de préparation à cette modalité soignante à laquelle les personnes concernées ne sont pas coutumières[1].
Alors que faire ?
La demande récurrente première des soignants est d’avoir à disposition les « documents-preuves » : jugement, expertises. Cette transmission est normalement prévue par la loi depuis 2012, mais n’est pas encore systématique. Elle pose des questions pratiques comme les modalités de transmission, le respect de la confidentialité de documents sensibles[2], la forme, le contenu et le rythme de délivrance des attestations de rendez-vous, le libellé d’une fin de prise en charge, etc. L’approche de ces questions ne peut se faire qu’en favorisant des réunions de travail entre Santé et Justice, domaines qui se méconnaissent souvent et qui permettront de trouver des solutions en fonction des organisations locales.
Les initiatives locales doivent trouver un soutien institutionnel. Qu’en est-il des SPO, de l’expertise psychiatrique, des réponses aux réquisitions, voire des soins en milieu pénitentiaire dans le projet médical de l’hôpital ? Ces questions sont-elles à l’ordre du jour des commissions médicales d’établissement (CME)[3] ? Quel intérêt l’ARS porte-t-elle à ces questions ? Fait-elle, en collaboration avec la Justice, un travail de recensement des mesures de SPO par TGI afin d’évaluer le retentissement de ces mesures sur la charge de travail des équipes ?
Enfin, quel intérêt national est-il porté à ces questions ? Ce sont le plus souvent des initiatives individuelles qui traitent de ces sujets, et non un pilotage national. Fin d’année 2017, je participais à une réunion entre la Haute Autorité de santé (HAS) et la Fédération Française de Psychiatrie (FFP) relative aux prochains sujets que pourrait traiter la HAS. Bien que n’étant pas un supporter zélé de la HAS, je suggérais que les SPO fassent l’objet de son attention. Manifestement, ma suggestion n’a pas rencontré une écoute intéressée. Les SPO restent une préoccupation inconfortable des professionnels de terrain, qu’ils émanent des secteurs sanitaires ou judiciaires, mais qui ne remontent pas au-delà de la sphère locale.
Est-ce le signe d’un désintérêt des pouvoirs publics pour que ces décisions de justice soient correctement appliquées ? Quel intérêt porté à ces questions dans les chantiers actuels de la Justice ? Sans oublier le délabrement de l’expertise psychiatrique ?
Même conclusion que celle de l’éditorial de février : : l’audition publique sur les auteurs de violence sexuelle abordera-t-elle concrètement ces questions sans se contenter de discours d’apparence et d’affichage qui ne satisferont que les « happy few » concernés et mobilisés ? Ne fera-t-elle que de belles recommandations, mais sans se préoccuper de leur opérationnalité fonctionnelle, sans avoir l’exigence d’un « rendement » satisfaisant, alliant efficacité thérapeutique au meilleur coût. Enfin, il faut lui souhaiter de ne pas faire ce qui est souvent reproché à l’exécutif, au législatif ou à l’administratif : décréter lois, normes ou recommandations inapplicables et les récentes déclarations à l’emporte-pièce de dirigeants politiques sur la mal nommée « castration chimique » ne sont guère rassurantes quant à la possibilité d’avoir des débats raisonnés et argumentés.
9 Mai 2018
[1] D’autant plus que tout soin de type psychothérapeutique ne fait pas encore partie des représentations usuelles d’un acte de soin dans la population générale.
[2] Les documents sont souvent transmis sur un fax qui peut se trouver dans un espace peu sécurisée et à l’usage de tous les professionnels. La transmission par internet suppose une messagerie sécurisée, ce qui est loin d’être le cas.
[3] On connait malheureusement le désintérêt grandissant des médecins pour les CME, notamment depuis la loi HPST de 2009 et la création des pôles et il y a peu d’espoir de voir les GHT recréer une dynamique collective médicale.
Editorial n° 2 février 2018
Les soins pénalement ordonnés sont-ils légaux ?
L’obligation et l’injonction de soins sont-elles « légales » actuellement ?
Le deuxième éditorial de ce mois de février s’inscrit dans les réflexions préalables à l’audition publique sur les « Auteurs de violences sexuelles. Prévention, évaluation et prise en charge »[1] qui doit se tenir à Paris les 14 et 15 juin prochain.
L’obligation de soins (OS) a 60 ans (1958), l’injonction de soins (IS) a juste 40 ans de moins. Ces deux mesures auraient-elles pu être adoptées après 2002 ? Et sont-elles encore compatibles en fonction de l’évolution du droit et de deux principes essentiels :
ü Les attributs du consentement ;
ü La qualité de l’information donnée sur les soins.
Formuler la question de la légalité de l’obligation et de l’injonction de soins est provocateur. Évidemment, inscrites dans la loi, elles sont légales, mais sont-elles conformes au droit contemporain notamment en ce qui concerne la qualité de l’information et la nature du consentement ?
Rappel du contexte.
Obligation de soins et injonction de soins, mais aussi l’injonction thérapeutique, sont regroupées, sous le terme générique de « soins pénalement ordonnés » (SPO).
L’obligation de soins est apparue dans le code de procédure pénale en 1958. Elle accompagne le plus souvent un sursis avec mise à l’épreuve ou un contrôle judiciaire avant jugement. Elle est ordonnée par les magistrats en général sans expertise médicale préalable pour les cas suivants : Violence, infractions diverses avec consommation d’alcool ou de toxiques. Le condamné doit suivre des soins sous des formes diverses de manière ambulatoire ou en hospitalisation pendant toute la durée du sursis. La « prescription » du juge est très générale et il appartient au médecin de poser l’indication du soin comme pour tout acte médical et la façon de le mener. Le juge, en général le juge d’application des peines, n’a pas à s’immiscer dans les soins, bien que certains demandent au justiciable de leur fournir régulièrement les résultats d’examens biologiques (notamment en cas de toxicomanie) qu’ils interprètent (avec quelle compétence ?). Le médecin peut aussi ne pas retenir d’indication, contrairement d’ailleurs à ce que pensent certains médecins : l’obligation pèse sur la personne condamnée, mais non sur le médecin qui est indépendant par rapport à l’autorité judiciaire et qui doit poser l’indication de soins uniquement en fonction des données acquises de la science. Pour forcer le trait, imaginons qu’un juge oblige une personne condamnée à se faire couper la jambe par un chirurgien, celui-ci s’exécutera-t-il sans indication d’amputation ? Évidemment non, mais quand il s’agit de la psychiatrie, tout le monde se sent en capacité de prescrire[2]…. Si le justiciable refuse les soins proposés par le médecin, le juge peut ordonner la révocation de son sursis et l’incarcérer.
L’injonction de soins est apparue comme une des possibilités du suivi sociojudiciaire créé par la loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions à caractère sexuel ainsi qu’à la protection des mineurs. L’IS est soit une peine principale, soit une peine complémentaire, ce qu’elle est le plus souvent. Après un temps d’incarcération, la personne condamnée doit suivre un soin pendant une durée déterminée qui peut être très longue (30 ans voire la perpétuité). Comme pour l’OS, si la personne condamnée ne suit pas les soins proposés par le médecin, l’incarcération est possible (la durée de l’IS et celle de l’incarcération en cas de non suivi sont prévues dans le jugement). La différence avec l’OS consiste à ne la prononcer qu’après qu’une expertise médicale en ait posé l’indication. Le dispositif permet également une meilleure articulation Santé/Justice avec la présence d’un médecin coordonnateur qui fait le lien entre la personne condamnée, le ou les thérapeutes et la Justice.
L’articulation de l’OS et de l’IS avec la loi Kouchner du 4 mars 2002.
La loi Kouchner est connue pour avoir permis au patient d’être décideur du soin avec le médecin après avoir reçu de sa part une information complète, loyale et appropriée qui lui permet de consentir librement, c’est-à-dire sans pression ou contrainte, aux soins proposés.
Dans l’OS et l’IS, la question de la qualité de l’information et du consentement libre et éclairé vont se poser de manière évidente, mais la plus souvent totalement occultée (c’est bien pratique...).
De l’information
Donner une information sur un soin, un acte médical d’investigation, diagnostic ou paramédical nécessite d’en préciser l’indication, les modalités, la durée, les éventuels effets indésirables ou les risques potentiels, ou aussi les indications. L’article L1111-2 du code de la santé publique donne le contour de cette information (cf. Tableau).
Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Elle est également informée de la possibilité de recevoir, lorsque son état de santé le permet, notamment lorsqu’elle relève de soins palliatifs au sens de l’article L. 1110-10, les soins sous forme ambulatoire ou à domicile. Il est tenu compte de la volonté de la personne de bénéficier de l’une de ces formes de prise en charge. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel.
La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.
Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle.
Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l’information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.
L’établissement de santé recueille auprès du patient hospitalisé les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soient transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie.
Article L1111-2 du code de la santé publique
Il n’est guère utile de préciser que le détail de ces informations sur l’injonction ou l’obligation de soins va être difficile à énoncer précisément d’autant plus que le diagnostic va souvent tourner autour de troubles de la personnalité « mosaïques » pour lesquels il n’existe pas de consensus sur les modalités de traitement. La durée des soins est aussi bien impossible à prévoir, à moins de croire que 10 séances d’une psychothérapie « bien codifiée » amèneront la résolution du problème, surtout qu’il faut préciser que le code de procédure pénale, « traité de médecine parallèle » parle de « thérapies pour limiter les risques de récidive » dont on peut chercher en vain la trace dans les traités de médecine. Bien souvent la durée du traitement se confondra avec la durée de la peine ou du sursis précisée dans le jugement, c’est-à-dire possiblement sans limites... Il s’agit donc d’une « prescription » judiciaire et non médicale.
Du consentement
Deux remarques simples :
- Il est impossible de donner son consentement si l’information est incomplète ;
- Le consentement ne peut considérer comme étant, car même si la personne a la liberté de refuser les soins, sa liberté d’aller et venir sera interrompue par une incarcération.
En d’autres termes, il s’agit d’un « chantage ». Tout le monde le sait, mais on feint de l’ignorer pour « raison d’État ».
Et pourtant la notion de consentement est bien au-devant de la scène actuellement, et justement en matière de conduites sexuelles. Alors qu’il est admis qu’aucun commerce sexuel entre personnes majeures ne peut se concevoir sans un consentement libre et éclairé réciproque (en admettant qu’une rationalité parfaite existe dans les échanges amoureux ou sexuels), il semble admis que la même exigence ne soit pas requise pour ceux qui ont transgressé, justement sur le plan des conduites sexuelles. Étrange manière de faire passer un message sur le consentement… Mais il est vrai qu’il s’agit de personnes délinquantes, dont seules les bonnes âmes voudraient que leur soient appliquées les règles du bien vivre, alors que les victimes n’ont pas bénéficié de la même attention.
Et le consentement est aussi de mise dans un autre domaine de la psychiatrie : les soins sans consentement, aussi très codifiés juridiquement. Il convient, et à juste titre, que le psychiatre argumente les capacités à consentir ou non des patients et ce n’est pas simple. Il est exigé beaucoup du psychiatre et les avocats veillent.
Alors pourquoi autant de légèreté pour l’OS et l’IS ? Dans ces cas, les personnes condamnées ne bénéficient pas d’une aide systématique des avocats, contrairement aux soins sans consentement et peu de personnes semblent intéressés à faire respecter le droit pour des personnes ayant commis des infractions, dont on peut penser qu’elles ne le méritent pas…
L’audition publique sur les auteurs de violence sexuelle de juin 2018 saura-t-elle aborder de front ces questions ou s’arrangera-t-elle pour les escamoter habilement, dans un habillage politiquement correct afin de permettre que les psychiatres continuent à jouer, à leur corps défendant bien souvent, une fonction bien plus sécuritaire que thérapeutique ?
Michel DAVID
18 février 2018
[2] Sauf le médecin qui ne prescrit plus, lui : il « décide », notamment en matière d’isolement et de contention (article 72 de la loi du 27 janvier 2016), O tempora, o mores.
Fresque de l'ancienne maison d'arrêt de Pointe-à-Pitre (détruite)
Maison d'arrêt de Coutances
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