Editorial janvier 2019

L'année 2019 verra probablement associer l'activisme associatif aux interrogations sociétales. L'ASPMP est lasse de participer à des groupes de travail avec les pouvoirs publics en constatant un rendement particulièrement "médiocre", malgré souvent les efforts de nos interlocuteurs administratifs. Mais il faut composer avec la complexité de nos organisations qui n'est d'ailleurs pas toujours perçue par celles et ceux qui pensent qu'en les détruisant, toutes les difficultés et les injustices s'évanouiront. C'est justement de cette complexité qu'il s'agira dans le texte qui va suivre et qui inaugure cette nouvelle année. Il s'inscrit dans la continuité de mon éditorial de mai 2018 que vous pourrez retrouver dans la rubrique "Archives éditoriaux" et qui pose la question provocatrice : les obligations de soins sont-elles légales ?

Un groupe de travail piloté par la Direction des affaires criminelles et des grâces (DAFCG) du ministère de la Justice doit commencer en janvier 2019 des travaux, dans le cadre de la Stratégie santé des personnes placées sous main de justice, afin de renforcer les soins en adéquation avec les obligations relatives à l’infraction commise (Tableau 1).

Le présent document pose un certain nombre de questions préalablement au début des travaux qui devraient associer l’ensemble des personnes concernées, et notamment engagées dans les soins, afin d’éviter des « recommandations » ayant le risque de ne rester que des intentions. C’est dans cette optique que ce document sera largement diffusé. Outre les aspects pratiques que pose ce sujet, de nombreuses questions méthodologiques et éthiques ne sont pas à éluder et devraient même être abordées préalablement aux actions à envisager.

1.      Quelle sera la composition précise du groupe de travail ?

En effet ce sujet est très vaste. Il concerne le milieu fermé, mais encore plus le milieu ouvert, avec les nombreuses obligations de soins (OS) et injonctions de soins (IS) qui, rappelons-le, ne sont obligatoires qu’en milieu ouvert. Pour le milieu fermé, il ne s’agit que de « pressions » exercées sur les personnes condamnées (et même parfois sur les personnes prévenues) avec le marché : réductions de peine contre soins. Le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie (CCNE) et de la santé dans son avis n^o 94 (Tableau 2) relatif à la santé et la médecine en prison ose le terme de « chantage » que j’ai voulu éviter dans ce texte, bien que j’y recoure à d’autres occasions et dont on constate à la lecture du passage de cet avis que si bénéfice il y a à se faire « traiter », c’est de libération dont il s’agit, mais quid de l’effet de ces traitements ?

Étant donné l’importance du sujet, des répercussions des soins pénalement ordonnés (SPO) sur l’organisation des centres médico-psychologiques (CMP) et des acteurs concernés, il me parait incontournable d’y associer les représentations des organisations professionnelles de psychiatres et notamment tous les syndicats de psychiatres, de psychologues et la Fédération Française de Psychiatrie (FFP). On pourrait même envisager une représentation des personnels infirmiers qui sont souvent mis en première ligne pour assurer ces suivis en CMP. Cette remarque est en phase avec le point 2 du tableau 1.

2.     Quelle méthodologie à l’élaboration d’éventuelles « recommandations » ?

Il est probable qu’un sujet aussi vaste ne pourra pas faire l’objet d’une réflexion aboutie dans le cadre restreint de ce groupe de travail. C’est la raison pour laquelle, au cours d’un point courant 2018 entre la FFP et la HAS sur les thèmes de travail à envisager dans les années à venir, j’avais suggéré que les SPO fassent l’objet d’une étude approfondie. Cette suggestion n’a pas été retenue, alors que les SPO sont l’objet d’une préoccupation constante des CMP. Toutefois, le recours à la HAS n’était qu’une des possibilités de réflexion. Je regrette que le temps de sollicitation des sociétés savantes, scientifiques soit en passe de disparaître au profit d’institutions ou d’administrations non spécialisées dans les domaines qu’elles prétendent régir, aux résultats plus « normatifs » que scientifiques, voire pris sous un angle presque exclusivement sécuritaire au détriment des objectifs thérapeutiques et parfois sans niveau de preuve scientifique probant (Grade minimum des recommandations HAS : accord d’experts). Le risque est grand de voir un décalage apparaître entre les professionnels de terrain et les pouvoirs publics, à l’instar de ce qu’on constate dans les mouvements sociaux actuels. 

3.     Que penser de la « capitalisation » des établissements spécialisés ?

Le point 3 du tableau 1 est lui aussi d’une grande complexité et rencontre des avis très différents selon les professionnels avec des arguments tous pertinents. Son intérêt est essentiellement d’en évaluer les bénéfices et les risques, mais selon ce que je constate de mon engagement dans ces réflexions avec le ministère, je crains que les moyens et les méthodes ne soient pas au rendez-vous pour mener une étude pertinente, objective et approfondie.

4.     Quels moyens pour quelles actions ?

Le point précédent me permet une transition sur la question des moyens. Nul n’ignore la crise que traverse la psychiatrie.

-        La psychiatrie soignante d’abord, qui éprouvant des difficultés à répondre aux patients demandeurs de soins, s’irrite quelque peu de devoir répondre à des demandes floues.

-        La psychiatrie expertale chroniquement soumise à une maltraitance d’État en échouant à voir les ministères de la Santé et de la Justice à s’entendre pour en clarifier le statut, probablement avec l’action souterraine de Bercy, voire de la complexité de la règlementation européenne. Dans ce contexte, il n’y a pas lieu de s’étonner que le nombre d’experts psychiatres inscrits sur les listes des cours d’appel soit passé d’environ 800 en 2002 à 537 en 2011 et 338 en 2018. C’est aussi la raison pour laquelle j’avais demandé que la question de l’expertise psychiatrique soit mise à l’ordre du jour dans des questions diverses lors du comité de pilotage de la psychiatrie du mercredi 12 décembre 2018 au ministère de la Santé, afin d’alerter sur l’intolérable désintérêt porté à une mission incontournable dans un État de droit.

-        Les médecins coordonnateurs ne sont pas mieux lotis. Leur manque dans certaines juridictions conduit les magistrats à opter pour l’obligation de soins au détriment de l’injonction de soins (ce qui évite également de recourir à un avis expertal, dont la remise tardive du rapport hors délais du fait de la surcharge des courageux experts survivants peut ralentir la procédure judiciaire). Ce ne sont pas les mesures prévues à l’article 9 de la loi n^o 2012-409 du 27 mars 2012 de programmation relative à l’exécution des peines pour encourager les internes à s’engager dans les missions d’expertise et de médecins coordonnateurs qui ont suscité des vocations. Elles sont bien dérisoires en regard de la pénibilité et de la complexité règlementaire, fiscale, et administrative, etc. auxquelles cet exercice professionnel, passionnant pourtant, est continuellement confronté depuis des années, comme on vient de le voir encore récemment lors de la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale.

5.     Pour quelles raisons le pilotage du groupe ne relève-t-il que du ministère de la Justice ?

Le précédent paragraphe me permet encore une transition. Pour quelles raisons, le groupe de travail doit-il n’être piloté que par la direction des affaires criminelles et des grâces et se tenir ainsi place Vendôme ? Il s’agit avant tout de soin. Prioriser l’infraction sur le soin est lourd de conséquences et de sens et indique bien l’ambiance prioritairement pénale/sécuritaire plus que thérapeutique qui pèse sur la personne condamnée et sur la psychiatrie, comme on peut en voir un autre exemple avec la question de la radicalisation islamique. Positionner le groupe de travail place Vendôme peut toutefois présenter l’intérêt d’insister avec détermination sur la question de l’expertise moribonde, mais un copilotage santé/justice semble inévitable, d’autant plus que la stratégie santé est interministérielle santé/justice.

6.     Les soins pénalement ordonnés : un dilemme éthique

Le point 4 du tableau 1 évoque les aspects éthiques des suivis en détention des soins en lien avec une condamnation. Il ne faudrait pas que cette question ne soit positionnée que comme un « alibi ». Dès le point 1 j’évoquais le CCNE qui dans l’avis cité relevait « Deux problèmes éthiques d’une grande complexité : la grève de la faim et l’injonction de soins ». D’ailleurs, l’avis n^o 94 du CCNE pourrait servir à lui seul de base de réflexion pour avoir une lecture prospective pour une évolution des soins aux personnes détenues (Tableau 2). Pour ne prendre qu’un seul exemple de dilemme éthique, la relecture de ce que présentait le Dr Pierre Lamothe, expert, dans sa communication sur le médecin coordonnateur lors de la conférence de consensus sur la « Psychopathologie et traitements actuels des auteurs d’agression sexuelle » en 2001 reste d’une actualité pertinente tout en étant régulièrement incompris par de nombreux acteurs des champs non seulement judiciaires, mais malheureusement aussi parfois sanitaires (Tableau 3).

7.     Consentement et qualité de l’information sur les soins prodigués : une autre épine éthique

Il devrait apparaître évident qu’il est nécessaire de se poser la question du consentement aux soins. La notion de consentement est d’une actualité permanente en psychiatrie, renforcée et encadrée fortement juridiquement depuis la loi n^o 2011-803 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge et la loi complémentaire n° 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Mais l’actualité en psychiatrie est doublée de celle des débats sociétaux, notamment sur le consentement en matière sexuelle, retrouvant ainsi une contiguïté thématique entre consentement et sexualité. Qu’en est-il de ce consentement libre et éclairé qui ne devrait pas être parasité par le risque lié à l’incarcération ou la non-remise de peine supplémentaire en cas de refus ?

D’autant plus que pour consentir, il faut non seulement un discernement ni altéré ni aboli, mais il faut aussi pouvoir le faire avec toute la rigueur que la loi n^o 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (loi Kouchner) a imposée de manière opportune (Tableau 4). Quelle réponse donnée dans le cadre des SPO à l’exigence de prodiguer une information complète sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Si ce n’est que l’incarcération est le principal effet indésirable si les soins ne sont pas suivis, mais il ne s’agit pas d’un effet indésirable médical. Il sera aussi aisé d’évoquer les effets indésirables dus à certains traitements inhibiteurs de la libido, dont les récents méningiomes décrits, mais il sera toujours assez difficile d’être précis sur les bénéfices attendus et la durée du traitement, notamment psychothérapeutique (le plus fréquent) si ce n’est encore la durée prévue par la Justice tout en espérant que la proposition 22 de l’Audition publique sur les auteurs de violences sexuelles : prévention, évaluation, prise en charge et qui consiste à dissocier la durée du Suivi Socio-judiciaire (SSJ) de celle de l’injonction de soins puisse être suivie.

8.     Un indispensable travail de synthèse préalable aux travaux du groupe

Il ressort de ces remarques qu’un groupe de travail sur la relation entre soins et prison ne peut faire l’économie d’un travail de synthèse préalable qui prendrait en compte notamment, mais sans exhaustivité, les textes suivants :

-        Loi n^o 98-468 du 17 juin 1998 et les débats parlementaires qui ont accompagné sa préparation, ainsi que le projet de loi Toubon qui l’a précédé ;

-        Conférence de consensus sur la « psychopathologie et traitements actuels des auteurs d’agression sexuelle » de 2001 ;

-        Loi n^o 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (essentielle concernant information et consentement) ;

-        Avis n^o 94 du CCNE sur « La santé et la médecine en prison », novembre 2006 ;

-        Loi n^o 2012-409 du 27 mars 2012 de programmation relative à l’exécution des peines ;

-        Rapport sur l’évaluation du dispositif de l’injonction de soins. IGAS et IGSJ, février 2011 ;

-        Loi n^o 2016-41 du 26 janvier 2016de modernisation de notre système de santé ;

-        Audition publique sur les « auteurs de violences sexuelles : prévention, évaluation, prise en charge ». Fédération française des CRIAVS, juin 2018 et ses recommandations ;

-        Et de nombreux autres rapports (Inspections, parlementaires, textes règlementaires), décrets, circulaires, dont les derniers textes relatifs à l’expertise et ses « péripéties » dont l’avis du Conseil d’État, etc.

En conclusion, l’étude d’un sujet aussi important nécessite une organisation conséquente en impliquant essentiellement les acteurs devant mener les soins, tout en associant les magistrats et les services pénitentiaires d’insertion et de probation afin qu’ils perçoivent le périmètre possible d’intervention des soignants.

J’insiste sur le fait qu’en prenant en considération la crise expertale et que de nombreux soins sont pénalement ordonnés sans expertise préalable, le diagnostic et l’évaluation sont en majorité menés par les professionnels du soin qui engageront ou non les soins en fonction de leur bilan clinique, comme pour toute autre situation clinique. Ne pas les associer aux réflexions conduira à poursuivre le fonctionnement chaotique que l’on connait avec l’obligation de soins depuis sa création avec le code de procédure pénale en 1958 et avec le fonctionnement aléatoire de l’injonction de soins depuis 1998 du fait de moyens restreints.

Tableau 1. Axe 4. Stratégie santé des personnes sous main de justice (PPSMJ). Page 22.

Tableau 2. Avis n^o 94 du CCNE : La santé et la médecine en prison.

Tableau 3. Conférence de consensus AVS 2001. Texte de Pierre Lamothe.

Tableau 4. Article L. 1111-2 du code de la santé publique

Ci-dessous, le texte en format pdf.

Editorial décembre 2018

Les 26^e journées des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire se sont tenues à Rennes les 5 et 6 novembre dernier.

A l’honneur, la thématique de la « Rencontre à l’Autre » pensée depuis l’esprit du Secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire, de ses niveaux de soin ambulatoire et intra hospitalier.

Un sacré pari pour une psychiatrie qui porte la marque du secteur, mais qui s’est construite en contre des secteurs de psychiatrie du milieu libre, et qui se trouve aujourd’hui poussée vers « l’autre virage ».

« Tout n’est pas si facile, tout ne tient qu’à un fil ».

L’équipe de Rennes a voulu miser sur ce fil. Le fil d’un travail collectif, d’une aventure humaine au cours de laquelle chacun y a engagé de son temps, de sa réflexion, de son attention pour l’ensemble. Une place pour le pluralisme professionnel, pour les divergences tant qu’elles pouvaient se soutenir de possibilités d’échanges. Une place pour l’art, l’extériorité, souvent si précieuses au soin.

Quelques petits accros dans les mailles, le jour J : la prise de parole « sans image » de Roland GORI n’aura pas résisté aux peluches de la technique... ironie du sort… qui aura eu le mérite de créer du manque d’où se sont tricotés des échanges.

Les nombreux messages reçus depuis nous ont fait penser que la dialectique complexe du système dans lequel nous exerçons a été mise au travail.

Ce qui tombe plutôt bien, car sur le terrain le ton s’est durci assez vite. Installation forcée de « trappes passes menottes » sur les portes de bureaux de soin dans certains DSP, passage en force du globalisant outil de communication pénitentiaire Genesis, injonction de l’engagement du soin sur le Dossier d’Orientation des Transferts (DOT) pénitentiaires, pression vers une psychiatrie illusoirement (voire ridiculement à prétention) « déradicalisante ».

« La mémoire et l’éthique, les valeurs essentielles »

Le travail associatif promet d’être intense en cette fin d’année 2018. Un entretien avec la section éthique du Conseil national de l’ordre des médecins, une réunion de travail sur le partage d’information santé justice, une participation au Comité de pilotage de la stratégie des soins aux personnes placées sous main de justice. L’ASPMP a besoin des esprits du plus grand nombre pour réfléchir ! N’hésitez pas à nous rejoindre !

Pour finir sur une note optimiste, félicitations à Anne Lécu qui a obtenu le prix prescrire 2018 pour son ouvrage intitulé : « Le secret médical, vie et mort » Les éditions du Cerf.

Dr Marc FEDELE

Vice-président de l'ASPMP