26ième Journées des Secteurs de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire 2018

Les journées SPMP 2018 se tiendront sur Rennes les lundi 5 et mardi 6 Novembre 2018 sur le site du couvent des Jacobins

Editorial novembre 2017

De la radicalisation deuxième partie

 

Michel DAVID

Pour cette deuxième partie sur la radicalisation, il faut exprimer en termes simples ce que peut et ne peut pas faire la psychiatrie. Il semble que notre travail est souvent méconnu d’où l’incompréhension de l’opinion publique et des Politiques quand nous manifestons une réticence, comprise comme un désengagement citoyen dans une question qui devrait réunir et non diviser (ce que veulent les terroristes). Il convient justement de ne pas donner prise à ce désir pervers d’éclatement.

 

Une première étape : poser un diagnostic de maladie mentale

 

La psychiatrie en tant que discipline médicale a pour fonction de s’occuper des maladies, et plus spécifiquement des maladies mentales. Elle peut le faire comme n’importe quelle autre discipline médicale, c’est-à-dire sur demande du patient qui, conscient d’un problème de santé, s’adresse à un médecin. Le praticien va l’informer sur sa maladie, sur les traitements à prodiguer et recueillir in fine (explicitement ou implicitement) son consentement aux soins. C’est la situation heureusement la plus fréquente en psychiatrie.

 

Mais, comme il faut donner son consentement et que celui-ci ne peut être donné que si l’on dispose de toutes ses facultés mentales, la maladie mentale peut se caractériser par une atteinte des facultés mentales et donc une impossibilité à consentir aux soins. C’est pour cette raison, que la psychiatrie se distingue de manière importante du reste de la médecine, et que très tôt, dès le début du XIXe siècle, ont été légalement instaurés des « soins » imposés qui ont pris des appellations différentes depuis 1838 et qui se dénomment actuellement depuis 2011, soins sur demande d’un tiers (SDT) avec une hospitalisation sur décision du directeur de l’hôpital après qu’un médecin ait certifié l’existence d’une maladie mentale nécessitant des soins auxquels la personne ne consent pas et soins sur décision du représentant de l’État, le Préfet (SDRE) toujours après avis médical. Suite à cette hospitalisation, qui représente une privation de liberté, et depuis 2011, un contrôle de cette importante contrainte est assuré par un juge de la liberté et de la détention (JLD) qui appuie sa décision sur la production de plusieurs certificats médicaux détaillés et motivés expliquant que l’hospitalisation est nécessaire, adaptée et proportionnée à l’état psychiatrique de la personne.

 

Les soins imposés sont donc indiqués après constat d’une maladie mentale qui peut mettre en danger la personne par elle-même (par exemple, un état dépressif avec idées suicidaires ou autrui [maladie mentale pouvant être à l’origine d’une hétéroagression]. Dans tous les cas, la maladie mentale doit être avérée et médicalement constatée et peut présenter un péril imminent pour la personne, c’est-à-dire une probabilité de danger grave et à court terme pour elle-même [un risque suicidaire notamment].

 

 

Une deuxième étape : définir les modalités de soin

 

Après le diagnostic viennent les soins. Comment soigne-t-on en psychiatrie ? Il en existe de nombreuses déclinaisons, mais pour rester simple, seuls deux cas de figure seront exposés.

 

Comme dans le reste de la médecine, avec des médicaments, mais, même si le patient est hospitalisé sans son consentement, il peut s’opposer aux médicaments prescrits pour différentes raisons, comme le refus d’en subir les effets indésirables [bien réels] ou parce qu’il ne se reconnait pas malade. Et même s’il accepte un traitement, son efficacité n’est pas garantie à 100 %.

 

La deuxième modalité importante est psychothérapeutique. Il existe différents types de psychothérapies, mais elles se caractérisent toutes par le fait que le patient doit être très actif dans le soin. Alors que souvent dans le reste de la médecine, on attend que les traitements fassent effet, sauf dans les soins de rééducation qui requièrent aussi la participation active de la personne, la psychothérapie nécessite un engagement du patient.

 

 

Une question essentielle : le terrorisme est-il une maladie mentale ?

 

Qu’en est-il de la radicalisation islamiste avec engagement terroriste ? Est-ce une maladie mentale ? Majoritairement les psychiatres répondent par la négative. Certes, parmi les terroristes, il n’est pas exclu de repérer des personnes malades. Si le diagnostic en est posé, les soins psychiatriques pourront être mis en place selon les modalités exposées ; en l’absence de diagnostic pas de soins.

 

Par ailleurs, comme on l’a vu, les soins les plus fréquents se font de manière libre à la demande d’un patient. Qui est assez naïf pour croire qu’un terroriste va venir s’adresser à un psy pour lui confier ses états d’âme sur ses projets funestes ? D’où la question du signalement par les médecins et de la dérogation au secret professionnel plus théorique que pratique face à des cas de figure rarissimes.

 

Il reste la demande de l’entourage, notamment pour les adolescents. C’est dans cette situation que des offres de « soins » ont été proposées et peuvent être proposées, sans que pour autant il soit aisé de les mettre en œuvre. L’essentiel est de pouvoir offrir à un entourage inquiet la possibilité de déposer cette inquiétude. La suite se déclinera de manière adaptée à chaque situation sans qu’il soit possible de définir pour l’instant une procédure univoque face à la complexité. C’est pour donner des pistes d’ajustement à cette complexité que le Conseil National de l’Ordre des Médecins a établi des recommandations à l’intention des médecins : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_risque_terroriste_et_secret_professionnel_du_medecin.pdf.

 

Pour ce qu’il en est des soins dans les prisons, le schéma est le même qu’en milieu libre, d’autant plus que les soins psychiatriques en prison ne peuvent pas être imposés. Ils doivent rester à la demande de l’intéressé, et si pourtant ils s’avèrent nécessaires, ils suivront la même procédure légale qu’en milieu ouvert et ne pourront être menés qu’en milieu hospitalier.

 

 

La psychiatrie : un rôle modeste

 

La place de la psychiatre ne peut donc être que très modeste dans la question de la radicalisation islamique et le terrorisme, même si le sens commun a tendance à penser qu’il faut être fou pour commettre ces actes barbares. D’où le rappel à la fin de l’éditorial du mois d’aôut relatif à la première partie de ce sujet de la citation de Philippe Pinel qui plus de deux cents ans après n’a pas perdu de son actualité.

 

Et en cas de maladie mentale avérée, où pour être à l’écoute d’un entourage inquiet, la psychiatrie et la pédopsychiatrie seront présentes, tout en respectant la légalité et les règles de bonne pratique médicale. Il faudra toutefois rester vigilants pour que les hôpitaux psychiatriques ne soient pas transformés en pseudo prisons ou en établissements de défense sociale. Les hôpitaux ne peuvent et ne doivent conserver que leur dimension sanitaire, tout en assurant leur mission de participation à la sûreté publique quand la maladie mentale grave la met en jeu.

 

Il est d’ailleurs intéressant, comme phénomène social, de constater d’un côté le dénigrement de la psychiatrie concernant l’autisme, pourtant toujours considéré dans les classifications scientifiques nosographiques internationales comme un trouble mental, et de l’autre côté, la sollicitation de la psychiatrie pour traiter la radicalisation islamiste qui n’est pas pour l’instant reconnue comme une maladie mentale.

 

Intéressant, mais pas étonnant. Il est si facile de recourir à la psychiatrie pour priver de liberté les personnes qui dérangent la société, qu’elles aient ou non un trouble mental. En 1971, lors du congrès mondial de psychiatrie de Mexico en 1971, Henri EY, un des grands noms de la psychiatrie du XXe siècle est à l’origine d’une motion restée célèbre :

« L’Association mondiale de psychiatrie dénonce la malfaisance des campagnes de contestations antipsychiatriques d’inspiration politico-idéologique qui font jouer à la psychiatrie un rôle qui n’est pas le sien, celui d’être un instrument de la répression sociale.

L’Association mondiale de psychiatrie, en affirmant que la psychiatrie est et ne peut être qu’une des principales branches de la médecine appliquée à la prophylaxie et au traitement des « maladies » mentales, recommande expressément à toutes les Sociétés qui la composent d’attirer l’attention de chacun de ses membres, celle de l’opinion publique et celle du Gouvernement de leur pays, sur le caractère essentiellement médical et l’usage exclusivement thérapeutique de l’action et des institutions psychiatriques.

L’Association mondiale de psychiatrie condamne toute exploitation politique qui aurait été ou pourrait être faite des concepts, méthodes et institutions propres à l’exercice de la psychiatrie qui est au service des seuls malades mentaux ».

 

Philippe Pinel et Henri Ey, tous les deux encore très actuels.

 

Editorial août 2017

Réactions de l'ASPMP aux propos du ministre de l'Intérieur voulant mobiliser les psychiatres dans la lutte contre le terrorisme

 

De la radicalisation première partie

 

Michel DAVID

La communauté psychiatrique a largement réagi aux propos du ministre de l’Intérieur désirant mobiliser la psychiatrie dans la lutte contre le terrorisme. L’ASPMP y a réagi par le communiqué ci-joint qui, conformément à l’exercice formel qu’implique un communiqué, reste laconique.

Or, en étant attentif aux réactions diversifiées entendues ici et là, il est évident que la connaissance de ce que fait la psychiatrie est particulièrement lacunaire pour la grande majorité des personnes. Non seulement la question du secret médical est mal comprise, mais ce que fait la psychiatrie quotidiennement est nettement méconnu. Il convenait d’y revenir dans une perspective d’information, dans un premier temps en évoquant la question du secret médical qui dépasse très nettement la simple question de LA confidentialité en médecine, mais s’inscrit de manière plus large dans un repli de l’intimité dans notre société au profit d’un exhibitionnisme indécent.

 

Première partie : le secret médical

« La loi a voulu garantir la sécurité des confidences faite à une personne dont l'état ou la profession, dans un intéret général et d'ordre public, fait d'elle un confident nécessaire »

Cass. crim., 17 juillet 1936, 12 avril 1951, 24 janvier 1957, 7 mars 1957)

 

 

Commençons par ce qui est très souvent incompris et fait même l’objet d’une réaction courroucée face à l’incivisme supposé du psychiatre. Comment un psychiatre, par ailleurs citoyen, pourrait-il refuser de signaler une situation dangereuse, une forme de « péril imminent » ? On verra dans la deuxième partie que la question du péril imminent fait partie du quotidien du psychiatre. Nombreuses ont été les réactions des médecins indiquant que les dérogations au secret professionnel existent et permettent à un psychiatre qui a eu connaissance dans son exercice professionnel de l’intention d’un de ses patients de commettre très probablement un crime ou un attentat de le signaler. Ce n’est donc pas tant l’existence du secret professionnel qui serait un risque pour nous tous qui est un problème, c’est plutôt la connaissance ou non qu’a le médecin d’une situation dangereuse qui représente une difficulté. J’y reviendrai après avoir fini la question du secret médical.

Ce qui est intéressant dans la question du secret médical, c’est plutôt qu’elle indique que notre société a tendance à en avoir fini avec ce principe. Vous pouvez vous référer au livre d’Anne Lécu présenté sur ce site, intitulé « Vie et mort du secret médical ». Depuis des années, les exceptions au secret médical se multiplient. Nous sommes dans un monde qui voudrait vouer un culte à la transparence qui doit être la plus complète possible comme pour les politiques par exemple. Les intimités des vies personnelles qui s’exhibent dans de nombreuses émissions de télévision n’existent plus. Pour le plus grand bien de tous, le partage d’informations dites parfois opérationnelles, qu’on essaie de délimiter (dans la loi) comme strictement nécessaire et après avoir recueilli l’avis autorisé des intéressés, doit s’instaurer largement et être facilité par l’outil informatique (dont on connait la fragilité concernant la confidentialité). Mais comment définit-on ce qui est strictement nécessaire et qui le définit ? Le nécessaire de l’un n’est probablement pas le nécessaire de l’autre, la loi laisse aux intéressés le soin de faire la part des choses. Le secret partagé, comme le partage d’informations opérationnelles, fait partie aussi de ces mots-clés dont sont très friands ceux qui pensent agir pour le bien d’autrui et qui y mettent ce qui sert plus leurs intérêts que ceux de la personne concernée qui le plus souvent perçoit mal les enjeux de ce qui se dit autour d’elle et sur elle. D’ailleurs, comme pour la restriction des libertés autour de l’état d’urgence, après tout, quand on est un honnête citoyen, on n’a rien à cacher.

Parler du secret professionnel, en lister l’histoire et les exceptions est évidemment impossible ici, bien qu’il est juste utile de rappeler que le modèle légal du secret professionnel en France s’est constitué autour de la pratique médicale avec l’ancien article 378 du Code pénal, de 1810 à 1994  (Tableau 1) pour évoluer vers une définition moins précise article 222-13 du Code pénal depuis 1994 (Tableau 2).

Les médecins, chirurgiens et autres officiers de santé, ainsi que les pharmaciens, les sages-femmes et toutes autres personnes dépositaires, par état ou profession ou par fonctions temporaires ou permanentes, des secrets qu’on leur confie, qui, hors le cas où la loi les oblige ou les autorise à se porter dénonciateurs, auront révélé ces secrets, seront punis d’un emprisonnement d’un mois à six mois [*durée*] et d’une amende de 500 à 15000 F [*taux résultant de la loi 85-835 du 7 août 1985*] [*infraction, sanction*]. Toutefois, les personnes ci-dessus énumérées, sans être tenues de dénoncer les avortements pratiqués dans des conditions autres que celles qui sont prévues par la loi, dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur profession, n’encourent pas, si elles les dénoncent, les peines prévues au paragraphe précédent; citées en justice pour une affaire d’avortement, elles demeurent libres de fournir leur témoignage à la justice sans s’exposer à aucune peine.

Les mêmes personnes n’encourent pas les peines prévues à l’alinéa 1er lorsqu’elles informent les autorités médicales ou administratives chargées des actions sanitaires et sociales des sévices ou privations sur la personne de mineurs de quinze ans et dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur profession; citées en justice pour une affaire de sévices ou privations sur la personne de ces mineurs, elles sont libres de fournir leur témoignage sans s’exposer à aucune peine.

N’encourt pas les peines prévues à l’alinéa 1er tout médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer qu’un viol ou un attentat à la pudeur a été commis.

Tableau 1. Le secret médical. Article 378 du Code pénal de 1810 à 1994.

 

La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende.

Tableau 2. Le secret professionnel. Article 226-13 du Code pénal en vigueur.

Mais pour illustrer une des modalités d’euthanasie du secret médical, je voudrais l’illustrer par une disposition peu connue, pourtant tellement porteuse de sens.

Le dossier médical de l’usager ayant le statut d’archives publiques

Jusqu’en 2008, les personnes qui pouvaient avoir accès au dossier médical d’une personne décédée, détenu par un établissement de santé, public ou privé, étaient ses ayants droit pour des motifs précis si la personne ne s’y était pas opposée de son vivant. Depuis la loi n° 2008-696 du 15 juillet 2008 relative aux archives, l’accès au dossier a complètement changé. Une circulaire d’août 2009 (jointe au bas de cet article) explique le détail de la règlementation tout en essayant de corriger le tir.

 

En effet, le dossier d’un patient est considéré comme étant des archives publiques communicables de plein droit à toute personne qui le souhaite vingt-cinq ans après le décès de la personne, sans qu’elle puisse s’y opposer de son vivant. Les établissements de santé sont tenus de conserver les dossiers vingt ans à compter de la date du dernier séjour. Il est évidemment étonnant que n’importe qui puisse aller consulter le dossier de son voisin, d’y appendre les pathologies somatiques dont il a pu être affecté. La situation est plus sensible dans les dossiers psychiatriques et pédopsychiatriques, car outre les données médicales relatives aux affections psychiatriques, d’importantes données biographiques très intimes concernant la personne et son entourage peuvent y être consignées.

 

Probablement conscients du problème, les pouvoirs publics jamais à court de contradictions conseillent aux établissements de santé « d’organiser avec une particulière attention l’élimination des dossiers dès expiration du délai règlementaire et à être particulièrement attentifs s’agissant de dossiers ayant appartenus à des patients dont ils ont été informés du décès ». Toutefois, l’élimination n’est pas si simple, car il faudra après s’être entouré des avis du directeur de l’établissement de santé et d’un médecin, avoir l’accord du directeur des archives départementales qui peut s’opposer à la destruction s’il considère qu’il faut conserver des dossiers pour documenter des travaux de recherche.

 

L’argument souvent entendu pour combattre le secret médical consistant à dire que les citoyens honnêtes n’ont rien à cacher est évidemment sans intérêt ici, puisqu’il ne s’agit pas de comportements délictueux, mais simplement de la vie intime. Outre le viol de l’intimité d’une personne ou de son entourage que cela implique, et j’espère ne pas avoir besoin de donner des exemples précis, ce type de règlementation présente au moins deux inconvénients pratiques :

-        De nombreux psychiatres depuis plusieurs années ne consignent que le strict minimum dans les dossiers, se cantonnant à lister symptômes, traitements et autres mesures thérapeutiques prises et excluant toutes données biographiques qui sont pourtant de toute utilité dans la prise en charge d’un patient, amoindrissant ainsi la qualité des dossiers ;

-        Les ayants droit qui font des demandes pour consulter le dossier d’un aïeul parfois des décennies après le séjour afin de mieux comprendre ce dont le grand-père souffrait, d’éclaircir des zones d’ombre et des non-dits familiaux, ne pourront plus accéder aux dossiers détruits. Accompagnant ces démarches, je les trouve très intéressantes. Elles apportent parfois un soulagement intense, balayant des non-dits plus angoissants que la réalité. Si les dossiers sont détruits, cette recherche de la mémoire et de l’histoire familiale ne sera plus possible.

 

À qui donc profite cette règlementation ? A-t-elle été prise sans que la question des dossiers des patients ait été envisagée ? Où relève-t-elle de l’obsession contemporaine pour le culte de la transparence et donc de son revers : une méfiance généralisée presque paranoïaque ? Quel est l’intérêt d’une consultation sans restriction ouverte à tous et d’en priver des ayants droit ? J’espère ne jamais voir la communication en ligne de tous les dossiers médicaux accessible à tous, mais nous y sommes presque.

 

Il s’agit donc d’un aspect peu connu, qui ne semble pas avoir mobilisé les foules, les spécialistes du droit médical ou les juristes en général, mais qui à mon sens interroge le fonctionnement de notre société. Personnellement, je n’ai découvert la question que récemment en travaillant avec le département de l’information médicale de mon hôpital et cet aspect est également largement méconnu de mes confrères et de la population générale. Quand j’accompagne les familles devant consulter ces vieux dossiers et que je les informe de la possibilité de tout un chacun de venir consulter le dossier de leur parent, elles ne manquent pas d’être surprises et choquées.

En prenant un seul exemple, et en y passant un peu de temps, les préjudices inhérents à la disparition du secret médical apparaissent évidents. Il faut imaginer que bien d’autres exemples existent.

 

De l’ordre public au désordre public

 

Le risque inhérent que font concourir les criminels djihadistes peut nous conduire à d’autres risques comme abandonner nos principes démocratiques. Le secret médical d’intérêt général et d’ordre public n’aurait donc plus un intérêt général et serait une cause de désordre public. Comme en temps de guerre, la délation augmenterait et les médecins devraient y participer. C’est pourtant dans les temps de crise qu’il faut s’arque bouter sur nos principes, y renoncer serait une reculade. Maintenant, il faut aborder ce que la psychiatrie peut et sait faire et ce qu’elle ne peut pas faire et ne sait pas faire.

 

Mais en attendant la suite, une citation célèbre : « L’heureuse influence exercée dans ces derniers temps sur la médecine par l’étude des autres sciences, ne peut plus permettre aussi de donner aux troubles mentaux le nom général de folie, qui peut avoir une latitude indéterminée et s’étendre sur toutes les erreurs et les travers dont l’espèce humaine est susceptible, ce qui, grâce à la faiblesse de l’homme et sa dépravation, n’aurait plus de limites. Ne faudrait-il point alors comprendre dans cette division toutes les idées fausses et inexactes qu’on se forme des objets, toutes les erreurs saillantes de l’imagination et du jugement, tout ce qui irrite ou provoque des idées fantastiques? Ce serait alors s’ériger en censeur suprême de la vie privée et publique des hommes, embrasser dans ses vues l’histoire, la morale, la politique et même les sciences physiques dont le domaine a été si souvent infecté par des subtilités brillantes et des rêveries. »

 

À suivre.

 

Circulaire accès dossier patient 2108200[...]
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Fresque de l'ancienne maison d'arrêt de Pointe-à-Pitre (détruite)
Maison d'arrêt de Coutances
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