Editorial janvier 2020

Dr Michel DAVID

Président de l’ASPMP

Augmenter l’offre de soins psychiatriques en prison : non

Diminuer les causes de mauvaise santé mentale : oui

Dans son avis du 14 octobre 2019, que l’ASPMP a commenté (texte sous l’éditorial), le Contrôle général des lieux de privation de liberté (CGLPL) considère que l’accès aux soins psychiatriques en prison est insuffisant, inégal et inférieur à celui en milieu libre. Il conviendrait d’augmenter l’offre de soins. Dans la même veine, l’axe 4 de la stratégie santé des personnes placées sous main de justice d’avril 2017 (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/strategie_ppsmj_2017.pdf) prévoit l’amélioration de l’accès aux soins des personnes détenues. Évoquant d’ailleurs cette stratégie, on peut s’interroger actuellement sur le devenir de la démarche de « co-construction » (pour reprendre la novlangue en usage) qui semble s’être évanouie depuis septembre 2019.

Améliorer l’accès aux soins est une fausse bonne idée. Non seulement, car il ne faut plus se leurrer : les moyens manqueraient pour le faire, mais il faudrait aussi trouver des psychiatres.

La prison permet de préciser la distinction qu’il convient de faire entre psychiatrie et santé mentale. La confusion s’est installée avec l’usage croissant du « concept » de santé mentale, de telle sorte que l’on ne sait plus trop ce qui relève de la psychiatrie et de la santé mentale. Il est d’ailleurs toujours étonnant de voir associer psychiatrie et santé mentale, bien que l’usage s’en banalise au point de nommer un délégué à la santé mentale et à la psychiatrie. Aurait-on l’idée de nommer un délégué à la santé physique et à la médecine ? L’OMS considère que « La santé mentale fait l’objet d’un large éventail d’activités qui relèvent directement ou indirectement du « bien-être », tel qu’il figure dans la définition de la santé établie par l’OMS comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social, et [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». La santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles » (https://www.who.int/topics/mental_health/fr/). Selon cette définition, la psychiatrie, soit le traitement des troubles mentaux, est une composante de la santé mentale, mais dans une progression débutant par l’état idéal du « bien-être » pour finir par le traitement des pathologies mentales.

Promouvoir le « bien-être » n’appartient pas qu’à la psychiatrie, loin de là, mais concerne l’ensemble de la société. Savoir négocier, préparer une réforme, la proposer et la présenter de manière pédagogique devrait permettre d’éviter le mal-être d’une population engluée dans de redoutables problèmes de transports et d’une inquiétude quant aux conséquences d’une proposition de loi particulièrement floue. Réduire la pénibilité ou la pression de rendement excessif sur les travailleurs diminuerait le surmenage (ou « burn out », pour parler encore de manière moderne) et le recours à la psychiatrie.

Promouvoir la santé mentale et le bien-être en prison est une gageure, mais peut surtout passer pour de la provocation. Toutefois, le mal-être pourrait être diminué en améliorant les conditions carcérales : abolir la surpopulation, construire des établissements pénitentiaires de petite taille et non les monstres comme Fleury-Mérogis, réactivité de l’assistance sociale pour résoudre les problèmes inhérents à l’incarcération : relations avec le milieu ouvert (loyers, employeurs, abonnements EDF, eau, assistance de l’entourage, rémunérations maintenues des présumés innocents, etc.), justice moins lente, informations régulières données sur la situation judiciaire, pénitentiaire, avocats plus réactifs, activités et formations préparant le retour à la vie libre et donnant une occupation plutôt que l’oisiveté habituelle, transferts rapides en établissements pour peine après la condamnation plutôt que végéter dans les maisons d’arrêt, notamment quand une évaluation dans un centre national d’évaluation (CNE) est prévue, mais nécessitant de longs mois d’attente avant d’être réalisée, etc. Et bien entendu, pour limiter le « flux » d’entrée, en considérant comme le veut la loi, que l’incarcération ne doit être qu’un dernier recours en imposant une évaluation psychiatrique préalable, des personnes manifestement psychiquement perturbées. Et faciliter les flux de sortie en mettant les moyens nécessaires à préparer la libération.

Il serait aisé de multiplier les facteurs qui permettraient d’éviter stress, dépression, violences améliorant le contexte carcéral dont profiteraient évidemment les personnes détenues, mais aussi le personnel pénitentiaire.

Diminuer l’incarcération, améliorer les conditions de vie, contribuerait à la santé mentale dans sa phase initiale et diminuerait très certainement le besoin en soins psychiatriques dans la prison. On pourrait même faire l’économie d’une couteuse deuxième tranche d’UHSA qui ne représente que la fuite en avant d’une inflation carcérale dont les résultats ne semblent pas probants. Le fait que le rapport IGAS/IGJ sur les UHSA ne soit pas rendu public est peut-être l’indice que les pouvoirs publics sont bien embarrassés avec la question carcérale, d’autant plus que l’obsession sécuritaire (à laquelle ils contribuent d’ailleurs largement) empêche d’avoir une politique carcérale ambitieuse tournée vers la réinsertion ou l’évitement de la désinsertion.

En poussant le raisonnement au bout, le recours à la psychiatrie devrait être identique à celui des autres spécialités médicales. Cardiologues, gastro-entérologues, dermatologues, gynécologues, etc. ne viennent pas en prison. Ils sont consultés à l’hôpital où sont extraites les personnes détenues. Le recours au psychiatre étant devenu moins fréquent du fait de l’amélioration de la situation carcérale pourrait se faire de la même manière que pour les autres spécialistes. Pour les interventions qui nécessitent une régularité plus importante, comme celles des psychologues, il serait possible de les intégrer à l’équipe somatique de l’unité sanitaire. L’économie en termes de personnels et de locaux serait considérable.

Opter pour cette politique d’amélioration du contexte carcéral permettrait d’éviter la psychiatrie dans la prison (c’est-à-dire cumuler des pratiques privatives de liberté). Évidemment, ce n’est que le rêve « fou » de début d’année d’un psychiatre de voir la santé mentale promue en prison ou la psychiatrie ne serait qu’un ultime et rare recours pour les personnes détenues. Promotion aussi prévue dans l’axe 2 de la stratégie santé évoquée plus haut dans les termes suivants : « Développer la promotion de la santé des personnes placées sous main de justice tout en long de leur parcours en faisant de la promotion de la santé un fondement de l’action en santé ». Pour une fois qu’un professionnel n’est pas dans la revendication corporatiste de plus de moyens. A retenir donc. Mais ce n’est, répétons-le, qu’un rêve et pas forcément partagé par tous les professionnels de santé en psychiatrie.

Un vœu toutefois pour 2020 : vous voir nombreux aux 27^e Journées des Secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire qui se tiennent à Cherbourg le 6, 7 et 8 avril 2020 intitulées : « Psychiatrie enfermée, psychiatrie obligée, psychiatrie oubliée, mais psychiatrie libérée ? » et pour lesquelles vous trouverez tous les renseignements utiles sur ce site et sur www.fbs50.fr et qui est une occasion de débattre de tous ces sujets, mais pas uniquement entre professionnels de la psychiatrie en milieu pénitentiaire, mais avec la psychiatrie générale et toutes les personnes intéressées, à titre personnel ou professionnel, aux questions carcérales. En outre, n’hésitez pas à prolonger votre séjour dans le Cotentin et plus largement dans le département de la Manche en profitant d’un fort coefficient de marée (116) et la possibilité d’admirer le Mont Saint-Michel devenue une île.