Editorial novembre 2017

De la radicalisation deuxième partie

 

Michel DAVID

Pour cette deuxième partie sur la radicalisation, il faut exprimer en termes simples ce que peut et ne peut pas faire la psychiatrie. Il semble que notre travail est souvent méconnu d’où l’incompréhension de l’opinion publique et des Politiques quand nous manifestons une réticence, comprise comme un désengagement citoyen dans une question qui devrait réunir et non diviser (ce que veulent les terroristes). Il convient justement de ne pas donner prise à ce désir pervers d’éclatement.

 

Une première étape : poser un diagnostic de maladie mentale

 

La psychiatrie en tant que discipline médicale a pour fonction de s’occuper des maladies, et plus spécifiquement des maladies mentales. Elle peut le faire comme n’importe quelle autre discipline médicale, c’est-à-dire sur demande du patient qui, conscient d’un problème de santé, s’adresse à un médecin. Le praticien va l’informer sur sa maladie, sur les traitements à prodiguer et recueillir in fine (explicitement ou implicitement) son consentement aux soins. C’est la situation heureusement la plus fréquente en psychiatrie.

 

Mais, comme il faut donner son consentement et que celui-ci ne peut être donné que si l’on dispose de toutes ses facultés mentales, la maladie mentale peut se caractériser par une atteinte des facultés mentales et donc une impossibilité à consentir aux soins. C’est pour cette raison, que la psychiatrie se distingue de manière importante du reste de la médecine, et que très tôt, dès le début du XIXe siècle, ont été légalement instaurés des « soins » imposés qui ont pris des appellations différentes depuis 1838 et qui se dénomment actuellement depuis 2011, soins sur demande d’un tiers (SDT) avec une hospitalisation sur décision du directeur de l’hôpital après qu’un médecin ait certifié l’existence d’une maladie mentale nécessitant des soins auxquels la personne ne consent pas et soins sur décision du représentant de l’État, le Préfet (SDRE) toujours après avis médical. Suite à cette hospitalisation, qui représente une privation de liberté, et depuis 2011, un contrôle de cette importante contrainte est assuré par un juge de la liberté et de la détention (JLD) qui appuie sa décision sur la production de plusieurs certificats médicaux détaillés et motivés expliquant que l’hospitalisation est nécessaire, adaptée et proportionnée à l’état psychiatrique de la personne.

 

Les soins imposés sont donc indiqués après constat d’une maladie mentale qui peut mettre en danger la personne par elle-même (par exemple, un état dépressif avec idées suicidaires ou autrui [maladie mentale pouvant être à l’origine d’une hétéroagression]. Dans tous les cas, la maladie mentale doit être avérée et médicalement constatée et peut présenter un péril imminent pour la personne, c’est-à-dire une probabilité de danger grave et à court terme pour elle-même [un risque suicidaire notamment].

 

 

Une deuxième étape : définir les modalités de soin

 

Après le diagnostic viennent les soins. Comment soigne-t-on en psychiatrie ? Il en existe de nombreuses déclinaisons, mais pour rester simple, seuls deux cas de figure seront exposés.

 

Comme dans le reste de la médecine, avec des médicaments, mais, même si le patient est hospitalisé sans son consentement, il peut s’opposer aux médicaments prescrits pour différentes raisons, comme le refus d’en subir les effets indésirables [bien réels] ou parce qu’il ne se reconnait pas malade. Et même s’il accepte un traitement, son efficacité n’est pas garantie à 100 %.

 

La deuxième modalité importante est psychothérapeutique. Il existe différents types de psychothérapies, mais elles se caractérisent toutes par le fait que le patient doit être très actif dans le soin. Alors que souvent dans le reste de la médecine, on attend que les traitements fassent effet, sauf dans les soins de rééducation qui requièrent aussi la participation active de la personne, la psychothérapie nécessite un engagement du patient.

 

 

Une question essentielle : le terrorisme est-il une maladie mentale ?

 

Qu’en est-il de la radicalisation islamiste avec engagement terroriste ? Est-ce une maladie mentale ? Majoritairement les psychiatres répondent par la négative. Certes, parmi les terroristes, il n’est pas exclu de repérer des personnes malades. Si le diagnostic en est posé, les soins psychiatriques pourront être mis en place selon les modalités exposées ; en l’absence de diagnostic pas de soins.

 

Par ailleurs, comme on l’a vu, les soins les plus fréquents se font de manière libre à la demande d’un patient. Qui est assez naïf pour croire qu’un terroriste va venir s’adresser à un psy pour lui confier ses états d’âme sur ses projets funestes ? D’où la question du signalement par les médecins et de la dérogation au secret professionnel plus théorique que pratique face à des cas de figure rarissimes.

 

Il reste la demande de l’entourage, notamment pour les adolescents. C’est dans cette situation que des offres de « soins » ont été proposées et peuvent être proposées, sans que pour autant il soit aisé de les mettre en œuvre. L’essentiel est de pouvoir offrir à un entourage inquiet la possibilité de déposer cette inquiétude. La suite se déclinera de manière adaptée à chaque situation sans qu’il soit possible de définir pour l’instant une procédure univoque face à la complexité. C’est pour donner des pistes d’ajustement à cette complexité que le Conseil National de l’Ordre des Médecins a établi des recommandations à l’intention des médecins : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_risque_terroriste_et_secret_professionnel_du_medecin.pdf.

 

Pour ce qu’il en est des soins dans les prisons, le schéma est le même qu’en milieu libre, d’autant plus que les soins psychiatriques en prison ne peuvent pas être imposés. Ils doivent rester à la demande de l’intéressé, et si pourtant ils s’avèrent nécessaires, ils suivront la même procédure légale qu’en milieu ouvert et ne pourront être menés qu’en milieu hospitalier.

 

 

La psychiatrie : un rôle modeste

 

La place de la psychiatre ne peut donc être que très modeste dans la question de la radicalisation islamique et le terrorisme, même si le sens commun a tendance à penser qu’il faut être fou pour commettre ces actes barbares. D’où le rappel à la fin de l’éditorial du mois d’aôut relatif à la première partie de ce sujet de la citation de Philippe Pinel qui plus de deux cents ans après n’a pas perdu de son actualité.

 

Et en cas de maladie mentale avérée, où pour être à l’écoute d’un entourage inquiet, la psychiatrie et la pédopsychiatrie seront présentes, tout en respectant la légalité et les règles de bonne pratique médicale. Il faudra toutefois rester vigilants pour que les hôpitaux psychiatriques ne soient pas transformés en pseudo prisons ou en établissements de défense sociale. Les hôpitaux ne peuvent et ne doivent conserver que leur dimension sanitaire, tout en assurant leur mission de participation à la sûreté publique quand la maladie mentale grave la met en jeu.

 

Il est d’ailleurs intéressant, comme phénomène social, de constater d’un côté le dénigrement de la psychiatrie concernant l’autisme, pourtant toujours considéré dans les classifications scientifiques nosographiques internationales comme un trouble mental, et de l’autre côté, la sollicitation de la psychiatrie pour traiter la radicalisation islamiste qui n’est pas pour l’instant reconnue comme une maladie mentale.

 

Intéressant, mais pas étonnant. Il est si facile de recourir à la psychiatrie pour priver de liberté les personnes qui dérangent la société, qu’elles aient ou non un trouble mental. En 1971, lors du congrès mondial de psychiatrie de Mexico en 1971, Henri EY, un des grands noms de la psychiatrie du XXe siècle est à l’origine d’une motion restée célèbre :

« L’Association mondiale de psychiatrie dénonce la malfaisance des campagnes de contestations antipsychiatriques d’inspiration politico-idéologique qui font jouer à la psychiatrie un rôle qui n’est pas le sien, celui d’être un instrument de la répression sociale.

L’Association mondiale de psychiatrie, en affirmant que la psychiatrie est et ne peut être qu’une des principales branches de la médecine appliquée à la prophylaxie et au traitement des « maladies » mentales, recommande expressément à toutes les Sociétés qui la composent d’attirer l’attention de chacun de ses membres, celle de l’opinion publique et celle du Gouvernement de leur pays, sur le caractère essentiellement médical et l’usage exclusivement thérapeutique de l’action et des institutions psychiatriques.

L’Association mondiale de psychiatrie condamne toute exploitation politique qui aurait été ou pourrait être faite des concepts, méthodes et institutions propres à l’exercice de la psychiatrie qui est au service des seuls malades mentaux ».

 

Philippe Pinel et Henri Ey, tous les deux encore très actuels.

 

Editorial octobre 2017

De l'Audition publique relative aux auteurs de violence sexuelle

qui doit se tenir à Paris en juin 2018

 

Michel DAVID

Une audition publique intitulée « Auteurs de violences sexuelles : prévention, évaluation, prise en charge » (https://www.ffcriavs.org/media/filer_public/88/95/88951823-d6c0-4344-b319-c4d0b9b0d42e/pre-programme.pdf) doit se tenir le 14 et le 15 juin 2018 à Paris dix-sept ans après la conférence de consensus sur le même thème[1] et vingt ans après la loi Guigou qui a créé le suivi socio-judiciaire (SSJ) et l’injonction de soin[2].

Quels changements depuis cette date ou plutôt que s’est-il passé ?

 

Sur le plan clinique, pas grand-chose. A-t-on précisé la variabilité des expressions cliniques présentées par les AVS ? Si l’on suivait le mauvais exemple de l’expression malencontreuse fantomatique utilisée pour les personnes souffrant d’autisme — les troubles du spectre autistique — on aurait pu voir apparaitre les troubles du spectre des auteurs de violences sexuelles (TSAVS). On y a échappé. D’autant plus que si quelques rares spécialistes de la question avaient quelque chose à en dire, il est très probable que la très grande majorité des psychiatres et des psychologues n’a pas cherché à mieux connaître ce sujet.

 

Sur le plan organisationnel, guère plus d’avancées. Vingt ans depuis la création de la loi, c’est-à-dire à peu près au moment du lancement des premières certifications des hôpitaux et des beaux discours sur la Qualité, je n’ai pas constaté malgré tous ces efforts une amélioration de la psychiatrie sur les plans cliniques et thérapeutiques, mais plutôt une désorganisation institutionnelle. La loi HPST a enterré la philosophie du secteur, glorifié les pôles et la LMSS a confirmé cette évolution en l’aggravant (GHT et pas de GHT psychiatrique). Et plus encore, en adoptant l’article 72 sur l’isolement et la contention, la psychiatrie est pointée du doigt en ayant des pratiques archaïques, proches de la maltraitance au mieux, de la torture au pire. On imagine aisément que si la psychiatrie générale s’est autant dégradée depuis 20 ans, il est illusoire de croire que la prise en charge spécifique des auteurs de violence sexuelle ait pu connaître de substantielles améliorations, même si ici et là quelques rares équipes ont pu s’y intéresser.

 

Sur le plan institutionnel, on notera l’intéressant rapport sur « l’évaluation du dispositif de l’injonction de soins » de février 2011 réalisé par l’IGAS et l’IGSJ qui énonce 61 recommandations très pertinentes, dont par exemple la recommandation n° 56 : « Développer des recherches pour permettre de mieux discriminer parmi les auteurs de violence sexuelle ceux pour qui une prise en charge psychiatrique ou psychologique est indiquée ». Les Pouvoirs publics se sont-ils efforcés d’instaurer un suivi de chacune de ces recommandations ? Les recommandations de l’Audition publique connaîtront-elles le même sort que celle de ce rapport complet ? On s’interroge parfois (interrogation faussement naïve) sur la discordance qui existe entre les grandes déclarations politiques, volontaristes pour lutter contre ces phénomènes et les actions réellement mises en place.

 

Où cela cloche-t-il ?

 

L’expertise est-elle de qualité sur ce sujet ? Comment les experts répondent-ils à la question souvent posée dans l’expertise pré-sententielle : « Existe-t-il une opportunité à une injonction de soin ? » L’audition publique permettra-t-elle de faire une évaluation des typologies des réponses des experts à cette question, tout en faisant le point sur les éventuelles publications sur ce sujet précis ? Le corps des experts, et les psychiatres non experts, mais s’intéressant à la question, sait à quel point l’expertise psychiatre est mal en point en France pour de nombreuses raisons (démographiques, insécurité juridique, statutaire, etc.), sans perspective de changement positif à court ou moyen terme.

 

Les médecins coordonnateurs sont aussi mal logés. Peu nombreux. Il semblerait que les premiers inscrits commencent à partir (retraite), surtout si leur statut est incertain[3] et sans connaissance fine de leurs pratiques respectives qui vont de la pseudo expertise à celle de thérapeute en passant parfois par celle d’un réel coordonnateur des soins. Même remarque que pour les experts : l’audition publique fera-t-elle un bilan des pratiques des médecins coordonnateurs : choix des thérapeutes, relations avec eux, relations avec les JAP et les SPIP, style des rapports annuels, signalement au JAP d’une absence d’indication d’une poursuite des soins et combien de relèvements ont été demandés par les JAP et parmi eux, combien n’ont pas pu se faire par opposition du Parquet, etc.

 

Feu la psychiatrie de secteur, peu avant de rendre l’âme, ne s’est guère emparée du sujet, d’autant plus que parfois par manque de médecins coordonnateurs, les juridictions se replient sur une obligation de soin à défaut de pouvoir rendre opérante une une injonction de soin. Mais la réponse psychiatrique à ces demandeurs réticents n’est pas des plus enthousiastes. L’audition publique pourrait-elle faire des suggestions pour améliorer ces situations qui peuvent par ailleurs être abordées par le Comité de pilotage de la psychiatrie et le Comité de la stratégie santé des personnes placées sous main de justice. On voit ici qu’il y a un problème de « coordination » dont le mot est bien venu pour étudier ces questions.

 

J’en viens pour terminer à la psychiatrie en milieu pénitentiaire. Si des équipes ont pu s’emparer de la question, la majorité, ou plutôt la grande majorité des soignants est lassée de voir à longueur de consultation des personnes condamnées demander des consultations uniquement pour avoir une attestation de (pseudo) soins pour obtenir leur RPS (remises de peine supplémentaires) et qui est une déclinaison pénitentiaire de la lutte contre les risques psychosociaux (RPS). La conférence de consensus sur la prise en charge de la psychopathie avait en son temps proposé une déconnexion entre la prise en charge psychiatrique et les remises de peine, mais en vain[4] (ce qui pose la question de l’utilité des conférences de consensus ou des auditions publiques). Il faudrait absolument supprimer l’octroi des RPS à un suivi en milieu pénitentiaire, d’autant plus que cette obligation s’impose aussi à la personne condamnée pour laquelle l’injonction de soin est encourue (uniquement du fait de l’infraction), sans qu’elle ait été prononcée au moment du jugement, et sans qu’une expertise en ait proposé l’indication, détournant ainsi le sens de la loi qui devait faire reposer l’indication sur un constat clinique médical et non uniquement sur la nature de l’infraction.

Il conviendra aussi d’évaluer les organisations soignantes psychiatriques en prison pour les soins aux AVS à la suite des plans de prévention de la récidive de la fin des années 2000.

 

Du travail donc pour cette audition publique dont il faut espérer qu’elle ne se contentera pas de faire des préconisations politiquement correctes, satisfaisant l’obsession sécuritaire de la population et des gouvernants, tout en faisant des recommandations inapplicables, mais qui donnent bonne conscience et qu’elle s’appuiera surtout sur des travaux universitaires sérieux comme le travail de recherche de Virginie Gautron[5] et non sur les lubies et les impulsions démagogiques de certains personnages politiques.

 

                                                                                   Michel DAVID

                                                                                    Le 14 octobre 2017

 

[1] Fédération Française de Psychiatrie. Psychopathologie et traitements actuels des auteurs d’agression sexuelle. Conférence de consensus. 22 et 23 novembre 2001. John Libbey Eurotext.

[2] Loi n° 98-468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs.

[3] Comme il en a été ainsi pour Moi, démissionnaire fin 2015, suite à un désaccord juridique avec l’ARS.

[4] « Elle (la Commission d’audition) se montre en revanche réservée sur les dispositions visant à subordonner des réductions de peine au suivi d’une thérapie en prison ». Prise en charge de la psychopathie 15 et 16 décembre 2005. Paris (ministère de la Santé et des Solidarités). Recommandations de la commission d’audition. Mai 2006.

[5] (Se) soigner sous la contrainte : une étude du dispositif de l’injonction de soin (non publié. A paraître).

Editorial août 2017

Réactions de l'ASPMP aux propos du ministre de l'Intérieur voulant mobiliser les psychiatres dans la lutte contre le terrorisme

 

De la radicalisation première partie

 

Michel DAVID

La communauté psychiatrique a largement réagi aux propos du ministre de l’Intérieur désirant mobiliser la psychiatrie dans la lutte contre le terrorisme. L’ASPMP y a réagi par le communiqué ci-joint qui, conformément à l’exercice formel qu’implique un communiqué, reste laconique.

Or, en étant attentif aux réactions diversifiées entendues ici et là, il est évident que la connaissance de ce que fait la psychiatrie est particulièrement lacunaire pour la grande majorité des personnes. Non seulement la question du secret médical est mal comprise, mais ce que fait la psychiatrie quotidiennement est nettement méconnu. Il convenait d’y revenir dans une perspective d’information, dans un premier temps en évoquant la question du secret médical qui dépasse très nettement la simple question de LA confidentialité en médecine, mais s’inscrit de manière plus large dans un repli de l’intimité dans notre société au profit d’un exhibitionnisme indécent.

 

Première partie : le secret médical

« La loi a voulu garantir la sécurité des confidences faite à une personne dont l'état ou la profession, dans un intéret général et d'ordre public, fait d'elle un confident nécessaire »

Cass. crim., 17 juillet 1936, 12 avril 1951, 24 janvier 1957, 7 mars 1957)

 

 

Commençons par ce qui est très souvent incompris et fait même l’objet d’une réaction courroucée face à l’incivisme supposé du psychiatre. Comment un psychiatre, par ailleurs citoyen, pourrait-il refuser de signaler une situation dangereuse, une forme de « péril imminent » ? On verra dans la deuxième partie que la question du péril imminent fait partie du quotidien du psychiatre. Nombreuses ont été les réactions des médecins indiquant que les dérogations au secret professionnel existent et permettent à un psychiatre qui a eu connaissance dans son exercice professionnel de l’intention d’un de ses patients de commettre très probablement un crime ou un attentat de le signaler. Ce n’est donc pas tant l’existence du secret professionnel qui serait un risque pour nous tous qui est un problème, c’est plutôt la connaissance ou non qu’a le médecin d’une situation dangereuse qui représente une difficulté. J’y reviendrai après avoir fini la question du secret médical.

Ce qui est intéressant dans la question du secret médical, c’est plutôt qu’elle indique que notre société a tendance à en avoir fini avec ce principe. Vous pouvez vous référer au livre d’Anne Lécu présenté sur ce site, intitulé « Vie et mort du secret médical ». Depuis des années, les exceptions au secret médical se multiplient. Nous sommes dans un monde qui voudrait vouer un culte à la transparence qui doit être la plus complète possible comme pour les politiques par exemple. Les intimités des vies personnelles qui s’exhibent dans de nombreuses émissions de télévision n’existent plus. Pour le plus grand bien de tous, le partage d’informations dites parfois opérationnelles, qu’on essaie de délimiter (dans la loi) comme strictement nécessaire et après avoir recueilli l’avis autorisé des intéressés, doit s’instaurer largement et être facilité par l’outil informatique (dont on connait la fragilité concernant la confidentialité). Mais comment définit-on ce qui est strictement nécessaire et qui le définit ? Le nécessaire de l’un n’est probablement pas le nécessaire de l’autre, la loi laisse aux intéressés le soin de faire la part des choses. Le secret partagé, comme le partage d’informations opérationnelles, fait partie aussi de ces mots-clés dont sont très friands ceux qui pensent agir pour le bien d’autrui et qui y mettent ce qui sert plus leurs intérêts que ceux de la personne concernée qui le plus souvent perçoit mal les enjeux de ce qui se dit autour d’elle et sur elle. D’ailleurs, comme pour la restriction des libertés autour de l’état d’urgence, après tout, quand on est un honnête citoyen, on n’a rien à cacher.

Parler du secret professionnel, en lister l’histoire et les exceptions est évidemment impossible ici, bien qu’il est juste utile de rappeler que le modèle légal du secret professionnel en France s’est constitué autour de la pratique médicale avec l’ancien article 378 du Code pénal, de 1810 à 1994  (Tableau 1) pour évoluer vers une définition moins précise article 222-13 du Code pénal depuis 1994 (Tableau 2).

Les médecins, chirurgiens et autres officiers de santé, ainsi que les pharmaciens, les sages-femmes et toutes autres personnes dépositaires, par état ou profession ou par fonctions temporaires ou permanentes, des secrets qu’on leur confie, qui, hors le cas où la loi les oblige ou les autorise à se porter dénonciateurs, auront révélé ces secrets, seront punis d’un emprisonnement d’un mois à six mois [*durée*] et d’une amende de 500 à 15000 F [*taux résultant de la loi 85-835 du 7 août 1985*] [*infraction, sanction*]. Toutefois, les personnes ci-dessus énumérées, sans être tenues de dénoncer les avortements pratiqués dans des conditions autres que celles qui sont prévues par la loi, dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur profession, n’encourent pas, si elles les dénoncent, les peines prévues au paragraphe précédent; citées en justice pour une affaire d’avortement, elles demeurent libres de fournir leur témoignage à la justice sans s’exposer à aucune peine.

Les mêmes personnes n’encourent pas les peines prévues à l’alinéa 1er lorsqu’elles informent les autorités médicales ou administratives chargées des actions sanitaires et sociales des sévices ou privations sur la personne de mineurs de quinze ans et dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur profession; citées en justice pour une affaire de sévices ou privations sur la personne de ces mineurs, elles sont libres de fournir leur témoignage sans s’exposer à aucune peine.

N’encourt pas les peines prévues à l’alinéa 1er tout médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer qu’un viol ou un attentat à la pudeur a été commis.

Tableau 1. Le secret médical. Article 378 du Code pénal de 1810 à 1994.

 

La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende.

Tableau 2. Le secret professionnel. Article 226-13 du Code pénal en vigueur.

Mais pour illustrer une des modalités d’euthanasie du secret médical, je voudrais l’illustrer par une disposition peu connue, pourtant tellement porteuse de sens.

Le dossier médical de l’usager ayant le statut d’archives publiques

Jusqu’en 2008, les personnes qui pouvaient avoir accès au dossier médical d’une personne décédée, détenu par un établissement de santé, public ou privé, étaient ses ayants droit pour des motifs précis si la personne ne s’y était pas opposée de son vivant. Depuis la loi n° 2008-696 du 15 juillet 2008 relative aux archives, l’accès au dossier a complètement changé. Une circulaire d’août 2009 (jointe au bas de cet article) explique le détail de la règlementation tout en essayant de corriger le tir.

 

En effet, le dossier d’un patient est considéré comme étant des archives publiques communicables de plein droit à toute personne qui le souhaite vingt-cinq ans après le décès de la personne, sans qu’elle puisse s’y opposer de son vivant. Les établissements de santé sont tenus de conserver les dossiers vingt ans à compter de la date du dernier séjour. Il est évidemment étonnant que n’importe qui puisse aller consulter le dossier de son voisin, d’y appendre les pathologies somatiques dont il a pu être affecté. La situation est plus sensible dans les dossiers psychiatriques et pédopsychiatriques, car outre les données médicales relatives aux affections psychiatriques, d’importantes données biographiques très intimes concernant la personne et son entourage peuvent y être consignées.

 

Probablement conscients du problème, les pouvoirs publics jamais à court de contradictions conseillent aux établissements de santé « d’organiser avec une particulière attention l’élimination des dossiers dès expiration du délai règlementaire et à être particulièrement attentifs s’agissant de dossiers ayant appartenus à des patients dont ils ont été informés du décès ». Toutefois, l’élimination n’est pas si simple, car il faudra après s’être entouré des avis du directeur de l’établissement de santé et d’un médecin, avoir l’accord du directeur des archives départementales qui peut s’opposer à la destruction s’il considère qu’il faut conserver des dossiers pour documenter des travaux de recherche.

 

L’argument souvent entendu pour combattre le secret médical consistant à dire que les citoyens honnêtes n’ont rien à cacher est évidemment sans intérêt ici, puisqu’il ne s’agit pas de comportements délictueux, mais simplement de la vie intime. Outre le viol de l’intimité d’une personne ou de son entourage que cela implique, et j’espère ne pas avoir besoin de donner des exemples précis, ce type de règlementation présente au moins deux inconvénients pratiques :

-        De nombreux psychiatres depuis plusieurs années ne consignent que le strict minimum dans les dossiers, se cantonnant à lister symptômes, traitements et autres mesures thérapeutiques prises et excluant toutes données biographiques qui sont pourtant de toute utilité dans la prise en charge d’un patient, amoindrissant ainsi la qualité des dossiers ;

-        Les ayants droit qui font des demandes pour consulter le dossier d’un aïeul parfois des décennies après le séjour afin de mieux comprendre ce dont le grand-père souffrait, d’éclaircir des zones d’ombre et des non-dits familiaux, ne pourront plus accéder aux dossiers détruits. Accompagnant ces démarches, je les trouve très intéressantes. Elles apportent parfois un soulagement intense, balayant des non-dits plus angoissants que la réalité. Si les dossiers sont détruits, cette recherche de la mémoire et de l’histoire familiale ne sera plus possible.

 

À qui donc profite cette règlementation ? A-t-elle été prise sans que la question des dossiers des patients ait été envisagée ? Où relève-t-elle de l’obsession contemporaine pour le culte de la transparence et donc de son revers : une méfiance généralisée presque paranoïaque ? Quel est l’intérêt d’une consultation sans restriction ouverte à tous et d’en priver des ayants droit ? J’espère ne jamais voir la communication en ligne de tous les dossiers médicaux accessible à tous, mais nous y sommes presque.

 

Il s’agit donc d’un aspect peu connu, qui ne semble pas avoir mobilisé les foules, les spécialistes du droit médical ou les juristes en général, mais qui à mon sens interroge le fonctionnement de notre société. Personnellement, je n’ai découvert la question que récemment en travaillant avec le département de l’information médicale de mon hôpital et cet aspect est également largement méconnu de mes confrères et de la population générale. Quand j’accompagne les familles devant consulter ces vieux dossiers et que je les informe de la possibilité de tout un chacun de venir consulter le dossier de leur parent, elles ne manquent pas d’être surprises et choquées.

En prenant un seul exemple, et en y passant un peu de temps, les préjudices inhérents à la disparition du secret médical apparaissent évidents. Il faut imaginer que bien d’autres exemples existent.

 

De l’ordre public au désordre public

 

Le risque inhérent que font concourir les criminels djihadistes peut nous conduire à d’autres risques comme abandonner nos principes démocratiques. Le secret médical d’intérêt général et d’ordre public n’aurait donc plus un intérêt général et serait une cause de désordre public. Comme en temps de guerre, la délation augmenterait et les médecins devraient y participer. C’est pourtant dans les temps de crise qu’il faut s’arque bouter sur nos principes, y renoncer serait une reculade. Maintenant, il faut aborder ce que la psychiatrie peut et sait faire et ce qu’elle ne peut pas faire et ne sait pas faire.

 

Mais en attendant la suite, une citation célèbre : « L’heureuse influence exercée dans ces derniers temps sur la médecine par l’étude des autres sciences, ne peut plus permettre aussi de donner aux troubles mentaux le nom général de folie, qui peut avoir une latitude indéterminée et s’étendre sur toutes les erreurs et les travers dont l’espèce humaine est susceptible, ce qui, grâce à la faiblesse de l’homme et sa dépravation, n’aurait plus de limites. Ne faudrait-il point alors comprendre dans cette division toutes les idées fausses et inexactes qu’on se forme des objets, toutes les erreurs saillantes de l’imagination et du jugement, tout ce qui irrite ou provoque des idées fantastiques? Ce serait alors s’ériger en censeur suprême de la vie privée et publique des hommes, embrasser dans ses vues l’histoire, la morale, la politique et même les sciences physiques dont le domaine a été si souvent infecté par des subtilités brillantes et des rêveries. »

 

À suivre.

 

Circulaire accès dossier patient 2108200[...]
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Editorial juillet 2017

Analyse du rapport d'information du Sénat sur

les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA)

 

Michel DAVID

 

La commission des affaires sociales du Sénat a confié aux sénatrices Laurence Cohen, Colette Giudicelli et Brigitte Micouleau une mission d’information sur les unités hospitalières spécialement aménagées. Leur rapport d’information, intitulé « UHSA : construire pour soigner »[1] a été déposé le 5 juillet 2017.

 

Pour leur mission, les sénatrices ont visité trois UHSA, parmi les neuf UHSA de la première tranche, à Lyon, Villejuif et Toulouse et ont auditionné à la DGOS Samuel Pratmarty et Chantal Vuldy, Adeline Hazan pour le CGLPL et Catherine Paulet présentée comme chef de service du SMPR des Baumettes, mais aussi présidente d’honneur de l’ASPMP.

 

A noter que les sénatrices signalent que toutes les UHSA de la première tranche sont ouvertes et notamment la dernière, celle de Marseille, alors qu'à ce jour, au début d'août 2017, l'UHSA de Marseille n'est toujours pas ouverte. Les huit UHSA en fonctionement sont le suivantes :

- IdF : CH Paul Guiraud (Villejuif)

- Auvergne - Rhône-Alpes  : CH le Vinatier (Bron)

- Hauts-de-France : CH Seclin

- Centre-Val de Loire : CH Georges Daumezon (Orléans-Fleury les Aubray)

- Grand Est : Centre psycho-thérapeutique de Nancy-Laxou

- Occitanie : CH Gérard Marchant (Toulouse)

- Nouvelle Aquitaine  : CHS Cadillac

- Bretagne : CH Guillaume Régnier (Rennes)

 

La deuxième tranche comporterait 300 places supplémentaires dont trois UHSA en Outre-mer. Le positionnement exact des UHSA reste toujours imprécis. Leur localisation en Outre-mer est importante, afin de faire en sorte que les populations ultra-marines n'aient pas à faire des dépacement en métropole, posant la question de l'éloignement familial et de la complexite des transports longs en cas de crise. D'ailleurs  si trois UHSA sont prévues en Outre-mer, un département en sera dépourvu (Réunion, Guyane, Martinique, Guadeloupe) et les transports devront se faire sur un autre département.

 

Ce rapport n’émet en fait que cinq propositions :

 

1. Favoriser les échanges et l’élaboration de bonnes pratiques entre les équipes soignantes des unités hospitalières spécialement aménagées ;

 

2. Mettre les moyens en personnel et en transports de l’administration pénitentiaire en adéquation avec les besoins des unités ;

 

3. Renforcer la formation et l’information des magistrats sur le rôle et le fonctionnement des unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) ;

 

4. Lancer la deuxième phase du programme de construction des UHSA prévu lors de leur création en 2002 ;

 

5. Renforcer la possibilité de recours aux aménagements de peine pour les personnes détenues atteintes de troubles mentaux dans le cadre d’une obligation de soins.

 

Ces propositions ne reflètent pas les réserves que l’on peut percevoir dans la présentation du rapport ou dans les échanges avec leurs collègues dans la présentation de leur travail. En effet, même si les sénatrices recommandent de lancer la deuxième phase de construction des UHSA, elles insistent sur le fait que « le développement des UHSA ne présente cependant d’intérêt sanitaire que si leurs missions sont claires et le demeurent. Tout problème social et à l’intérieur du monde pénitentiaire, tout problème disciplinaire n’appelle pas une réponse psychiatrique. Les UHSA n’ont pas vocation à prendre en charge les personnes jugées dangereuses ou dont le comportement perturbe le fonctionnement des établissements carcéraux [...] Ce dispositif récent que sont les UHSA est important et intéressant à condition de l’utiliser pour les fins qui sont les siennes : offrir une prise en charge hospitalière à temps complet pour les troubles mentaux des personnes détenues pour la durée qui est nécessaire à l’amélioration de leur état » (p.8). Ce passage assez long de la courte introduction est lourd de sens sur le questionnement constant que notre société doit poursuivre sur les relations entre maladie mentale, délinquance et les réponses à y apporter.

 

Les débats entre élus sont d’ailleurs significatifs, car la problématique de la radicalisation ne manque pas d’apparaitre : les UHSA doivent-elles être une réponse à cette question ? Les sénatrices se positionnent clairement, et c’est heureux, en opposition à ces tentatives. Le lien entre UHSA et radicalisation n'est pas que dans la tête des parlementaires. Ainsi, un article récent de Libération sur le secret médical et le terrorisme utilise comme illustration la photo de l'UHSA de Lyon, soit une manière de délivrer des messages à peine sub-liminaux pour psychiatriser la radicalisation religieuse (http://www.liberation.fr/france/2017/07/31/face-au-terrorisme-la-question-du-secret-medical-taraude-les-medecins_1586916). L'ASPMP dénoncera toujours le dévoiement des outils de soin dont le recours doit reposer uniquement sur une indication strictement médicale. L'ASPMP avait d'ailleurs été sollicitée lors d'une de ses journées annuelles, en bénéficant de subventions, pour participer à des programmes de "déradicalisation". Insensible à l'appat du gain, l'ASPMP avait rejeté ces propositions. Sur ce thème, le récent rapport d'information du Sénat sur le désendoctrinement, le désembrigadement et la réinsertion des djihadistes en France et en Europe dénonce le business de la radicalisation, dans lequel l'exigence éthique de l'ASPMP a refusé de s'engouffrer (http://www.senat.fr/rap/r16-633/r16-633.html).

 

On ressent aussi une certaine perplexité des sénatrices sur la lourdeur de pathologies rencontrées par certains patients (détenus), allant même jusqu’à se demander comment des patients lourdement sédatés pourront revenir en détention ordinaire.

 

Bien que le premier chapitre s’intitule « La place des UHSA dans le système de soins », la référence aux secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire est absente (une référence est uniquement faite par une autre sénatrice au cours des débats), confirmant ainsi l’abandon de la notion de continuité des soins au sein d’une organisation cohérente et pouvant aussi s’articuler avec le secteur de psychiatrie générale, seule solution pour s’approcher au mieux de la 5e recommandation : renforcer les aménagements de peine et éviter que les UHSA ne deviennent une filière de soin au risque potentiel de devenir ségrégative si les soignants en venaient à relacher  leur vigilance et leur devoir d'alerte.

 

Si ce bref rapport préconise le lancement de la deuxième tranche, tout en rappelant que les UHSA sont extrêmement coûteuses, il doit être reçu comme un élément de l’évaluation des UHSA que l’ASPMP demande depuis longtemps. Évaluation très large qui ne doit pas se contenter d’une évaluation économique, mais qui devra s’efforcer de replacer les UHSA dans la question générale de la relation maladie mentale/délinquance/accessibilité à la sanction pénale (et à quel type de sanction pénale) et des articulations « dedans/dehors ». Ce dernier point représente de nombreux enjeux. Les sénatrices rappellent bien que les UHSA sont nées du refus ou des difficultés des équipes des hôpitaux psychiatriques d’accueillir des personnes détenues par crainte de leur dangerosité supposée ou fantasmée ou des risques d’évasion.

 

L’ASPMP a d’ailleurs écrit récemment à la ministre de la Santé afin de lui exprimer les attentes des professionnels quant aux mesures envisagées dans l’instruction du 29 mars 2017 relative à la réduction des pratiques d’isolement et de contention et qui a fait l’objet de l’éditorial du mois de juin (à retrouver dans la rubrique archives éditoriaux).

 

Associé à cet éditorial, vous trouverez la réponse de Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre de soins à la question adressée par l’ASPMP à la ministre de la Santé sur l’évaluation des UHSA et qui est aussi au programme du Comité de pilotage de la psychiatrie dont je suis le coréférent rapporteur avec le professeur Pierre Thomas de Lille pour la thématique "Psychiatrie en milieu pénitentiaire" (cf. lettre de mission ci-dessous).

Editorial juin 2017

Les conditions d'hospitalisation des personnes détenues dans les hôpitaux psychiatriques

Depuis quelques temps, la question de l'isolement et de la contention en psychiatrie est largement débattue.

L'article 72 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 (article L.3222-5-1 du code de la santé publique), les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé de février 2017 puis l'instruction du 29 mars 2017 du ministère de la santé en font état.

 

Par ailleurs, il est constaté de longue date que l'hospitalisation des personnes détenues dans les hôpitaux psychiatriques, sous le régime légal du soin psychiatrique sur décision du représentant de l'Etat (ex hospitalisation d'office) en application de l'article D 398 du code de procédure pénale, en l'absence de place dans les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), se déroule dans de mauvaises conditions avec le plus souvent un isolement continu, parfois de la contention, pour des raisons majoritairement sécuritaires et non cliniques.

 

Si les pouvoirs publics mettent la pression sur les équipes soignantes et administratives des hôpitaux psychiatriques pour réduire l'isolement et la contention, ils se sont mis aussi la pression sur eux-mêmes. En effet, les pouvoirs publics n'ont jamais aidé les hôpitaux pour éviter la pression sécuritaire qui était mise sur eux afin d'éviter les évasions, d'où l'excès des pratiques d'isolement.

 

L'instruction citée (cf. document pdf ci-dessous) rappelle que "lorsque des personnes détenues sont hospitalisées dans l'attente d'une place en UHSA, le recours à l'isolement et à la contention doit relever d'une nécessité médicale". Et le ministère de la santé s'engage en précisant : "Les modalités de mise en oeuvre de cette recommanation dans les établissements feront l'objet de travaux ministériels des ministères de la santé, de la justice et de l'intérieur".

 

Le présent courrier à madame la ministre de la santé exprime l'attente des professionnels sur le résultat des travaux interministériels en espérant que leurs conclusions ne se fassent pas trop attendre...

Instruction du 29 mars 2017 sur la politique de réduction des pratiques d'isolement et de contention
Instruction isolement et contention 05 0[...]
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Editorial mai 2017

Installation du comité de suivi de la stratégie nationale

"santé des personnes sous main de justice"

Courant 2016, l’ASPMP était informée que la ministre de la Santé envisageait une « feuille de route » pour les soins en milieu pénitentiaire et qui pouvait être annoncée courant dernier trimestre 2016. Il n’en fut rien.

 

Ce ne sera que dans les derniers jours du quinquennat que l’intention prit forme avec l’installation d’un comité de suivi de la stratégie nationale « santé des personnes placées sous main de justice » présidé par le directeur de la DGS.

 

L’ASPMP, comme nos collègues somaticiens de l’APSEP, y était conviée en étant représentée par son président ou le représentant du président. La Fédération Française de Psychiatrie (FFP) était aussi conviée. Étant élu récemment président de la FFP pour la période 2019-2020, j’ai demandé à Marc FEDELE, vice-président de l’ASPMP de représenter notre association tandis que je représentais la FFP.

 

Les UHSA avaient également un représentant, en tant que personnalité qualifiée. Anne-Hélène Moncany, également membre du conseil d’administration de l’ASPMP, est cette personnalité qualifiée.

 

Nous avons donc assisté tous les trois à l’installation de ce comité dont les suites doivent consister en des groupes de travail dont vous trouverez la déclinaison dans le document exposant la stratégie nationale relative à la santé des personnes placées sous main de justice (rubrique Documentation). Je joins mes commentaires sur ce document pour la FFP (rubrique Contributions ASPMP).

 

Parmi les actualités qui nous concernent, peut-être êtes-vous informés d’un autre groupe de travail mis en place également en cette fin de quinquennat : le comité de pilotage de la psychiatrie, animé par le Dr Yvan Halimi et la directrice de la DGOS dont les travaux doivent se dérouler sur trois ans. J’y assiste en tant que personnalité qualifiée pour l’ASPMP. Je devrais y assurer les fonctions de référent-rapporteur dans le groupe de travail spécifique relatif à la psychiatrie en milieu pénitentiaire quand il sera lancé (pas de date prévue pour l’instant).

 

Comme vous pouvez le constater, vos représentants ont du travail en perspective, bien qu’il faille toutefois s’assurer de la pérennité de ces groupes de travail avec le nouveau quinquennat. Évidemment, nous ne manquerons pas de vous informer des suites significatives de ces travaux, d’autant plus qu’il nous convient d’être vigilant, car le contexte de notre exercice professionnel est toujours plus complexe et vos questions sur GENESIS qui arrivent au bureau en sont un exemple criant. En outre, nous aurons certainement besoin de vous solliciter pour avoir votre avis sur les questions qui nous seront soumises.

 

                                                                            Michel DAVID

 

 

Editorial avril 2017

 

 

Réduction des risques en prison : où sont les seringues ?

Le 27 mars 2017

Nous,  associations d’usagers, de réduction des risques, de professionnels de l’addictologie et de la santé en milieu pénitentiaire, déplorons l’inertie des Pouvoirs publics pour appliquer une politique de prévention des risques en prison.  Un dossier vieux de nombreuses années, que nous avons eu l’espoir de voir aboutir suite à l’adoption de la Loi de Modernisation du Système de Santé. Mais aujourd’hui les arbitrages du ministère de la justice et du premier ministre n’en tiennent pas compte.

Sommes-nous naïfs. Une fois de plus, la direction de l’administration pénitentiaire, bien soutenue par son ministère de tutelle, a accompli son récurrent ouvrage : saboter le processus aboutissant à la mise en place de programmes de seringues en prison. Les arbitrages réduisent le travail interministériel et les nombreuses années de concertation basées sur les études scientifiques, à une seule logique sécuritaire.

Et pourtant, personne n’ose même plus affirmer qu’il n’y a pas de drogues en prison. Il faut le rappeler des usagers de drogues sont en prison et n’ont pas accès à la totalité des dispositifs de prévention du VIH et des hépatites et de soins disponibles en milieu ouvert. L’entrée en prison de l’injecteur de drogues ou le miracle du sevrage instantané…

Dans la réalité, que se passe-t-il ? Les personnes se procurent une seringue (et/ou une aiguille) par différents circuits, sinon un stylo sera détourné de son usage pour servir de corps et une aiguille y sera « adaptée ». Les personnes ne souhaitant pas être identifiées comme des usagers de drogues, les points d’injection ne doivent pas être visibles, ils sont donc cachés. Cela entraine des injections avec des risques élevés car elles sont réalisées en dessous de la ceinture (jambe, pied, artère fémorale…). Les dommages sont terribles et l’administration pénitentiaire ferme les yeux.

Elle ne veut pas voir de seringues dans ses murs. Pourtant, l’évaluation de TOUS les programmes d’échanges de seringues en prison au niveau européen montre non seulement une absence d’incidents mais également une amélioration de la situation sanitaire des détenus injecteurs. Si la D.A.P en venait à tolérer des seringues, celles-ci seraient confinées dans les Unités sanitaires. Comme si chaque prison allait ouvrir une salle de consommation à moindre risque. Cela en serait risible si nous n’avions pas perdu notre humour depuis longtemps.

Malgré tous les principes d’équivalence de soins inscrits dans de nos nombreux textes nationaux et internationaux, la cohérence des politiques de réduction des risques et de drogues s’arrêtera aux portes de la prison, avec tous les risques pour les populations concernées.

Le dernier décret de la Loi de Modernisation du système de Santé ne verra jamais le jour et nous sommes en colère. Les politiques de santé publique sont décidées par l’administration pénitentiaire et non par le ministère de la Santé

Pour autant, nous ne baissons pas les bras et nos organisations demandent :

·        L’application des conclusions du groupe de travail lancé conjointement fin 2012 par la ministre de la Santé et de la Justice sur la RDR en milieu pénitentiaire

·        L’application de la Loi de Modernisation de son Système de Santé et de son article...

·        La mise en place d’un programme d’échanges de seringues en prison  dans une optique de santé publique

Car la réduction des risques en prison est possible. Les expériences internationales le prouvent et comme en ce qui concerne les salles de consommation, la France cessera un jour d’être la vieille tante réactionnaire de la politique des drogues.

Contacts presse : 

Contacts presse :

 

AIDES – Christian ANDREO – 06 88 24 61 35

APSEP - Damien MAUILLON : 06 14 64 71 25

ASPMP – Michel DAVID - michel.david.aspmp@gmail.com

ASUD et CHV – Fabrice OLIVET – 06 04 51 33 82

Fédération Addiction – Nathalie LATOUR –06  12 21 07 25

OIP -  François BES - 06 64 94 47 05

Sidaction : Marine CHARLIER -  01 53 26 45 36

SOS Hépatites -  Helene DELAQUAIZE - 06 19 57 44 11

TRT5  - Caroline GASIGLIA, - 06.20.78.64.48

 

NB : Les français favorables ?

à Sondage AIDES/CSA/Libération 2012 :

Les français majoritairement favorables à l’échange de seringues en prison (66%, soit les 2/3)

 

Editorial février 2017

Lettre à madame la Ministre de la Santé relative aux UHSA

26/02/2017

 

        Objet : Evaluation première tranche UHSA/Mise en route travaux deuxième tranche

 

 

Madame la Ministre,

 

La première tranche du programme UHSA est en train d’être finalisée avec l’ouverture de l’UHSA de Marseille prévue pour le mois de septembre 2017. Lors des journées des UHSA de Toulouse en décembre 2015, les représentants de la DGOS et de la DAP avaient annoncé une évaluation du fonctionnement des UHSA au cours de l’année 2016. Évaluation à laquelle les professionnels de terrain que nous sommes devaient être associés et que l’ASPMP a demandé à plusieurs reprises. Cette évaluation devait permettre d’apporter des éléments éclairants pour préparer la mise en œuvre de la deuxième tranche.

 

L’ASPMP n’a pas à ce jour était sollicitée pour des réunions de travail sur ce sujet. À quelle date les travaux de cette deuxième tranche doivent-ils débuter ? Sous quelle forme l’ASPMP sera-t-elle associée à ce travail ? En effet un travail de coordination nationale des UHSA a vu le jour en 2016 permettant le recueil d’informations sur les points forts et les points à améliorer dans le fonctionnement de ces structures. Il serait extrêmement dommageable que les professionnels de terrain ne soient pas associés dès le début des travaux.

 

En restant disponible pour une rencontre, nous vous prions d’agréer, Madame la Ministre, nos très respectueuses salutations.

 

 

Docteur Michel David                                                Docteur Pascale Giravalli

Psychiatre des Hôpitaux                                         Psychiatre des Hôpitaux

Président de l’APSMP                                             Vice- présidente de l’ASPMP

 

Editorial janvier 2017

 

Psychiatrie et société de surveillance et de défiance :

De la loi du 5 juillet 2011, de l’isolement, de la contention et de l’autisme

Michel DAVID

 

Les faits

L’année 2016 aura été marquée pour la psychiatrie (usagers comme professionnels) par un regard aigu des parlementaires sur le recours à l’isolement et la contention considérée comme des pratiques de dernier recours. L’autisme a aussi attisé les débats, notamment suite à l’initiative d’un député du groupe « les républicains » de déposer une proposition de résolution[1] sur ce sujet. Et depuis 2011, la psychiatrie a connu une grande réforme avec un contrôle d’un magistrat, le juge des libertés et de la détention, de la légalité de la mesure d’hospitalisation sous contrainte (soins sur demande d’un tiers et soins sur décision du représentant de l’État) afin de s’assurer que la privation de liberté que subit la personne hospitalisée est conforme à la loi.

 

Des sujets aussi spécialisés, à la fois d’une grande complexité tout en concernant de très nombreuses personnes, sont absolument hermétiques pour le grand public tout en laissant de nombreux professionnels impliqués dans une pratique quotidienne souvent dépassés par des situations ubuesques. Il est ainsi quasiment impossible pour une personne qui n’est pas directement impliquée dans les formalités à suivre dans la loi du 5 juillet de percevoir les chausse-trappes qui jalonnent la démarche qui ne devrait être que surtout thérapeutique. Il n’est donc pas question ici de lister chaque point de détail qui est une épreuve non seulement pour le soignant ou l’administratif de l’hôpital, mais aussi pour le patient qui bien souvent éprouve un malaise à en percevoir le sens, voire se trouve déstabilisée par ce qu’on lui demande. Peu importe que le droit à se soigner ou à être soigné s’en trouve remis en question, la priorité voulue par notre société est le respect d’un droit supérieur : la non-privation de liberté[2]. La jurisprudence abondante depuis 2011 montre toute la complexité de la loi, de son interprétation possible. Si les magistrats en ont des lectures différentes, que dire des soignants, bien dépassés par tous ces débats juridiques, par les usagers et leur entourage qui se trouvent ballotés entre droit et soins. Il s’ensuit une débauche de pointillismes administratifs et juridiques qui fait perdre le sens d’un dispositif dont le but est de soigner.

 

Le même pointillisme se met en place avec l’isolement et la contention exigeant une traçabilité rigoureuse qui va s’ajouter à la complexité administrative de la loi du 5 juillet et ouvrir à de nouveaux litiges[3]. L’objet du présent texte n’est pas de discuter la forme de ces dispositifs, mais d’en interroger le sens.

C’est justement de ce sens que la société met dans la psychiatrie qu’interrogeait la proposition de résolution n° 4134 du 13 octobre 2016 invitant le Gouvernement à promouvoir une prise en charge de l’autisme basée sur les recommandations de la Haute Autorité de santé. Les réactions et les commentaires ont été nombreux suite à ce dépôt de proposition et il est aisé de se référer aux termes du débat sur internet. Il conviendra de retenir une défiance importante envers la psychiatrie, tendant à imposer aux psychiatres des modalités précises de prise en charge et de les condamner pénalement s’ils ne s’y soumettaient pas. La démarche a été critiquée comme une forme de dictature politique sur le soin, comparée au lyssenkisme de la période stalinienne.

 

De la surveillance et de la défiance

Le constat est largement partagé que nous sommes dans une société de surveillance assez extensive. Personne n’ignore le pistage opéré sur internet, ne serait-ce que pour des raisons commerciales, ou la traçabilité de chacun à partir de son smartphone ou ses moyens de paiement dématérialisé. Le caractère presque « sacré » (au sens du serment d’Hippocrate) a totalement disparu et sur le plan pratique les incitations ou les obligations aux échanges d’information se multiplient. La vidéosurveillance s’accroit.

Comme le disait Michel Foucault (La société punitive, Surveiller et punir), « le panoptisme est une forme sociale générale qui déborde largement la prison ». En 1973/75, le philosophe considérait que « le discours disciplinaire va décrire, analyser, fonder la norme et la rendre prescriptible, persuasive (...), le discours qui parle du roi (...) va céder la place au discours du maître, c’est-à-dire au discours de celui qui surveille, dit la norme, fait le partage entre le normal et l’anormal, apprécie, juge, décide : discours du maître d’école, du juge, du médecin, du psychiatre (...), c’est le discours normalisant, celui des sciences humaines » (conclusion de La société punitive).

Si ce discours disciplinaire et panoptique persiste, qui fixe la norme, il a quitté les sciences humaines (médecine et psychiatrie), pour rester celui du juge et du droit. Mais, outre la généalogie actuelle de ce discours normalisateur, il s’appuie sur une ambivalence (au sens clinique du terme) : pour lutter contre une forme de culpabilité, le législateur, à défaut de fixer les moyens pour appliquer les normes pointilleuses qu’il énonce, mais qui satisfont l’affichage du faire politique, se fait le défenseur de citoyens opprimés par une psychiatrie uniquement répressive. Une psychiatrie qui de toute façon, et il s’agit d’un constant constat, est responsable d’internement ou d’externement arbitraires, d’autant plus que le champ de la maladie mentale peut être considéré comme en-dehors de celui de la médecine et pourrait n’être qu’une construction des psychiatres pour justifier leur travail.

Le législateur s’engage dans une démarche « sachante » des règles professionnelles à appliquer. Dans le champ de la psychiatrie, il a décidé par exemple que les psychiatres pouvaient prescrire des anti androgènes pour les délinquants sexuels, que la rétention de sûreté se justifiait en raison d’un trouble grave de la personnalité à l’origine d’une particulière dangerosité et d’une probabilité très élevée de récidive et maintenant, il considère que l’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours.

Sur la question de l’autisme, la proposition de résolution monte cette même tendance des parlementaires qui sachant le vrai invite le « Gouvernement français à faire reconnaître sans aucune réserve et officiellement, par la Fédération française de psychiatrie, les recommandations de bonnes pratiques de l’HAS et de l’ANESM afin qu’elle renonce officiellement au packing, à la psychanalyse et à toutes les approches maltraitantes ». Il est d’ailleurs intéressant de constater que les trois premiers signataires de la proposition sont de formation juridique. Certes, on ne peut nier toute l’importance du droit dans un État de droit, mais jusqu’où le droit peut-il fixer les normes ? Va-t-il imposer au chirurgien la technique pour faire une greffe de rein ?

Et le paradoxe actuel consiste aussi, alors que l’on constate une certaine réserve citoyenne, et c’est un euphémisme, pour le monde politique, interrogeant sa compétence à gouverner, par ailleurs, il se livre à une débauche de règles pour masquer son impuissance, mettant éventuellement à mal de nombreux domaines de la vie sociale, comme le montre à l’excès la proposition de résolution accusant les psychiatres de maltraitance.

 

L’objet de ce présent éditorial n’est pas de discuter précisément de la loi du 5 juillet, de l’isolement ou de la contention, ou de l’autisme, mais d’interroger ce fonctionnement de nos institutions qui légifèrent ou créent des règlementations parfois par obligation, et dans ce cas trop rapidement, comme ce fut le cas pour la loi du 5 juillet 2011, ou sur pression de lobbies, comme pour l’isolement et la contention non prévus dans le projet de loi déposé par l’exécutif.

Les propos de la ministre de la Santé, interrogée s’il fallait opter pour décision ou prescription d’une mesure d’isolement ou de contention, sont illustratifs de ces modes de « décision » :

« Mme Marisol Touraine, ministre. Il s’agit d’une question sémantique que, pour être honnête, je ne me sens pas à même de trancher, monsieur le député ! Vous proposez de remplacer le mot « décision » par le mot « prescription ». Il est vrai que le premier figure dans la littérature internationale, alors qu’en France on utilise plutôt le mot de « prescription ». Cependant la référence aux recommandations de la Haute Autorité de santé n’est pas de niveau législatif. Faut-il que, dans le cadre de l’examen de ce projet de loi, nous tranchions une question qui relève en réalité d’une décision de la Haute Autorité de santé et des pratiques médicales ? Je n’en suis pas certaine. Je vous demanderai par conséquent de retirer votre amendement ; à défaut, je m’en remettrai à l’avis de la commission. Il me semble en effet difficile d’avoir une opinion tranchée sur la question en termes politiques »

 

Ce qu’il aurait fallu en termes politiques durant ce quinquennat, c’était de suivre une proposition du candidat F. Hollande, c’est-à-dire proposer une loi spécifique à la psychiatrie, après une minutieuse préparation et un débat approfondi. Il est d’ailleurs dommage que la longue et précise mission du député Denys Robiliard consacrée à la psychiatrie n’ait accouché que des articles 69 et 72 dans la loi de modernisation de notre système de santé. Et pourquoi une loi spécifique ? Est-ce par narcissisme psychiatrique ? Une anecdote : c’était en 2013, il me semble. J’étais invité, pour l’ASPMP, au ministère avec d’autres représentants des syndicats et associations professionnelles, pour répondre justement à cette question : loi spécifique ou non. Mes collègues s’expriment, mais en omettant un argument qui me semblait essentiel et déterminant : il faut une loi spécifique, car la psychiatrie est l’occasion d’une privation de liberté, tout en précisant que les psychiatries proposent une hospitalisation sous contrainte et que le directeur (SDT) ou le préfet décident (SDRE) l’hospitalisation, puis démarche inverse pour mettre fin à l’hospitalisation. La conseillère qui nous recevait me regarde d’un air étrange et manifestement ne me semble pas percevoir l’importance de la situation, pourtant la loi du 5 juillet était passée par là.

 

Il faut donc un débat approfondi sur la psychiatrie avec le souci d’articuler au mieux les droits des usagers et notamment le respect de la liberté individuelle et à la dignité et le droit à se soigner en bénéficiant des soins les plus adaptés, nécessaires et proportionnés et répondant autant que possible à la règle hippocratique : d’abord, ne pas nuire.

 

[1] Les provisions de résolution ont été introduites par la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008. Ainsi l’article 34-1 de la Constitution prévoit que « Les assemblées peuvent voter des résolutions dans les conditions fixées par la loi organique ». Elles consistent en un outil à la disposition de parlementaires pour inciter l’exécutif à prendre des décisions sur le sujet traité dans la résolution.

[2] En application de l’article 66 de la Constitution : « nul ne peut être arbitrairement détenu. L’autorité judiciaire, gardienne de la liberté individuelle, assure le respect de ce principe dans les conditions prévues par la loi ».

[3] Un premier jugement sur ce sujet a été rendu par la Cour d’Appel de Versailles le 24 octobre 2016 R.G. n° 16/07393.

Fresque de l'ancienne maison d'arrêt de Pointe-à-Pitre (détruite)
Maison d'arrêt de Coutances
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